保留骨骺及指间关节的小儿末节（Ⅰ型）断指再植的临床疗效分析

李基民，何凌峰，洪锦炯，丁文全，张明华，王晓峰

小儿末节断指属于特殊类型的断指，因患儿年龄较小的特殊性以及末节的特殊解剖结构，备受显微外科医生的关注。近年来，宁波市第六医院对保留骨骺及指间关节的小儿末节（Ⅰ型）断指进行再植，取得了良好的疗效。报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集2017 年1 月至2020 年12 月宁波市第六医院收治的保留骨骺及指间关节的小儿末节（Ⅰ型）断指患者21 例（26 指），其中男15 例（19指），女6 例（7 指）；年龄1～10 岁；致伤原因为利器或玻璃割伤8 例，门或器械夹伤10 例，重物压砸伤3 例；不全离断伤11 例，完全离断伤10 例；单指离断17 例，2 个手指离断3 例，3 个手指离断1 例。采用章伟文等[1]分型，均为Ⅰ型。

1.2 手术方法 在臂丛神经阻滞麻醉或加基础麻醉下，上肢上止血带，常规消毒铺巾。（1）清创：在放大10 倍的显微镜下进行清创，游离远近端指动脉、静脉及指神经。（2）内固定：予以末节离断指体骨折端进行修整后，保留骨骺板和远侧指间关节，1 枚直径0.8 mm克氏针内固定，部分不稳定指体予以1 枚直径0.8 mm克氏针加强内固定，C 形臂X 线透视机透视下确认骨折断端、指关节及内固定在位良好。（3）肌腱关节囊修复：根据指体损伤情况，5 个0 可吸收线缝合修复指间关节囊，5 个0 肌腱线“8”字法或改良kessler 法缝合修复伸屈肌腱，部分断指予以肌腱止点缝合重建。（4）血管神经肌腱修复：按照顺行法再植，予以11 个0显微缝线先吻合指动脉，再吻合静脉，最后缝合修复指神经。部分压砸伤患指软组织损伤严重伴血管撕脱缺损，予以取患肢腕掌侧静脉移植修复指动脉。

1.3 术后处理 术后均在家长陪护下予以烤灯保暖，并调节室温约23 ℃。根据患儿配合程度，部分患儿术后前3 d予以亚冬眠疗法。术后3 d 根据断指情况部分患儿予以罂粟碱（根据年龄、体质量计算剂量）抗血管痉挛。由于入组病例均为小儿，均未用抗凝药物。术后常规予以抗感染及对症治疗。

2 结果

本组21 例（26 指）术后存活24 指，1 指部分坏死，1 指完全坏死，成活率为92.3%。1 指部分坏死病例，患指为器械夹伤，断端皮肤软组织挫伤较重，指背静脉条件较差，术后静脉危象，予以指端小切口根据张力情况放血，术后部分坏死待界限清楚后二期行残端修整术。1 指完全坏死病例，为严重压砸伤，指体广泛瘀斑，并伴有“红线”征，软组织损伤严重，取患肢腕掌侧静脉移植修复指动脉，术后出现血管栓塞坏死。

术后均获得随访，随访时间3 个月至2 年，除2 指压砸伤因骨骺及骨关节损伤严重术后发育明显畸形，其余患指再植术后外形良好，指间关节保留一定功能。按照中华医学会手外科分会断指再植动能评定试用标准[2]评定，优7 指，良15 指，差2 指，优良率91.7%。

3 讨论

小儿处在生长发育阶段，末节动脉及静脉较成人更为纤细，管壁更为菲薄[3]。小儿断指显微镜下常见静脉损伤比动脉损伤严重，经清创后动脉弹性及内膜相对较好。成人末节（Ⅰ型）断指累及或近远侧指间关节的，常行远侧指间关节融合，以短缩指体来达到直接血管吻合的要求。小儿由于其生长发育和功能的需要，常常需要保留骨骺和远侧指间关节，因此也增加了再植的难度。

如条件允许，对于末节（Ⅰ型）断指应尽可能吻合2 根指动脉和2～3 根静脉以确保断指的存活[3]。部分指体静脉难吻合或皮肤挫伤严重无法吻合，在吻合一侧动脉的前提下，可以将另一侧远端指体动脉静脉化，代替难吻合远端静脉的作用[4]。小儿断指由于患者年龄小，容易哭闹，而且小儿肢体血管受交感神经影响容易发生痉挛[5-6]。因此部分患儿术后早期予以亚冬眠疗法。部分指体动脉撕脱缺损，需要行静脉移植。建议取腕掌侧静脉，连同周围部分组织一并切取，不要剥离周围组织以免损伤血管痉挛；静脉切取后，调方向修复指动脉缺损处，注意结扎分支[7]。

本组小儿末节（Ⅰ型）断指再植成活率为92.3%，优良率91.7%。成活率低于本院末节断指再植的存活率平均值[1]。主要原因有小儿断指为特殊类型断指，适应证相对放宽，对严重压砸伤及严重夹伤离断指体进行再植，出现了再植术后坏死可能性的增加。患儿术后的不配合也是指体坏死可能性增加的一个因素。少年儿童的指体离断，即使出现“红线”征或瘀斑，仍应积极争取再植[8]。

综上所述，小儿末节（Ⅰ型）断指只要熟悉掌握小儿末节解剖结构及血管特点，争取保留骨骺及指间关节再植，仍然能获理想的再植成功率。