机器人技术治疗妇科疾病的现状及前景

段小燕，巫 慧，黄 婷，陈 宇，陈丰文，谢晓英

（1.赣南医学院2019级硕士研究生；2.赣南医学院2018级硕士研究生；3.赣南医学院第一附属医院妇产科，江西 赣州 341000）

1985年，机器人技术被应用于医学方面［1］，经历了数十年的创新发展，由最先的HERMES 声控系统到首批应用于外科手术的AESOP 系统及在AESOP系统上增加了两个机械臂的宙斯系统，再到如今达芬奇手术系统，使开放式外科走向了微创外科甚至是如今的精准微创外科。机器人系统的高清三维视觉效果，使操作者能够清楚地辨别出脉管、神经等细微结构，使手术更加精准精细化［2］，机器人能过滤手震颤使手术更加精确稳定，且机器人的手臂能伸缩和360°旋转，使手术操作更加灵活精细［3］。机器人协助手术较常规腹腔镜手术更有效、更安全，尤其符合现代精准医疗理念。

机器人协助手术，术者坐在控制台前，通过远程操纵机器人机械臂以不直接接触患者的方式实施手术。使术者以舒适的、符合人体工程学的姿势进行手术操作，减轻术者的疲劳，能适应长时间的手术操作［4］。机器人手术系统的三维高清成像体系具有极高的分辨度和清晰度，且机械臂扶镜稳定，消除了人手的震颤，呈现高清稳定视野，大大降低了对邻近周围组织的损伤，且机械手小巧灵活动作精细，便于术者进行更精细准确的切割缝合操作，从而使术中损伤少、出血量小，对患者创伤度低，患者康复快，更早出院［5］。但是机器人的费用高、缺乏触觉反馈、机身庞大等缺点限制了该系统的普及。目前机器人技术主要应用于以下妇科疾病。

1 子宫内膜癌

子宫内膜癌的分期手术包括筋膜外全子宫切除术、双侧附件切除术、盆腔淋巴清扫术和腹主动脉旁淋巴清扫术。与经腹部手术和常规腹腔镜手术相比，机器人协助腹腔镜手术治疗子宫内膜癌的安全性更高，适用指征更宽，如肥胖患者、较严重患者，围手术期患病率（术中输血率、肠管损伤、术后感染等）降低，对短期复发和生存结果影响不大，但手术费用更高。

BOUWMAN F 等［6］认为肥胖使子宫内膜癌患者的手术风险增加，在经腹部手术中更为明显，而机器人协助腹腔镜的微创技术可大大降低这种风险。SEAMON LG［7］比较机器人协助腹腔镜手术与常规腹腔镜手术治疗Ⅰ期或隐匿性Ⅱ期子宫内膜癌患者的临床结果，认为子宫内膜癌的机器人子宫切除术和淋巴结清扫术可以在较重患者中完成，能缩短手术时间、住院时间，降低输血率及开腹手术的概率。

GAIA G 等［8］研究认为，与经腹部手术和常规腹腔镜手术相比，机器人协助子宫内膜癌分期手术，除术中出血量少、患者康复快、出院早，其余围手术期临床结果（如血管，肠和膀胱损伤等）相似，但较常规腹腔镜组术中转开腹率低。PARK HK 等［9］分析比较接受机器人辅助手术的子宫内膜癌患者与接受开放式手术的子宫内膜癌患者的复发和生存结果，发现机器人组的3 年估计累计复发率低于开腹手术组；机器人组3 年无进展生存率及估计5 年总生存期高于开腹组。许林莉等［10］对严格筛选的22篇文献进行Meta分析，结果显示较传统的腹腔镜手术，达芬奇协助下的子宫内膜癌分期手术的术中脏器损伤、中转开腹、术中出血量均较少且住院时间相对短，只是手术费用高于传统腹腔镜手术，手术时间、清扫淋巴结数目无明显差异。

2 宫颈癌

在过去的一个世纪里，早期宫颈癌的标准术式是经腹根治性全子宫切除术，而在近数十年内，早期宫颈癌的术式管理中添加了腹腔镜根治性全子宫切除术，腹腔镜手术创造了微创术式的优势，且不损害手术和肿瘤结果［11］。然而，由于传统腹腔镜手术仍存在视野稳定性欠缺、震颤扩增、人体工程学欠佳、学习曲线长及术者难以耐受长时间手术等局限性［12］，在这种时代背景下，机器人技术应运而生，该技术使外科医生能够克服传统腹腔镜的一些限制，特别是在进行复杂的手术操作时如广泛性全子宫切除术、保留神经的广泛性全子宫切除术、广泛性子宫颈切除术优势尤为明显。

自2006 年成功实施第一台机器人协助的广泛性全子宫切除术，随后多个研究证实了机器人辅助广泛性全子宫切除术治疗早期宫颈癌是安全可行和有效的，且较常规腹腔镜更精准［13-14］。机器人辅助的广泛性全子宫切除术较常规腹腔镜手术与开放式手术相比，术中出血量、手术时间、术后住院时间均明显减少，且可进行更为精细化的淋巴结清扫术，随着技术的发展和普及，费用也将趋于合理化，但肿瘤清除的远期效果少有报道，仍需更多大样本临床随机对照研究分析。

CHEN L 等［15］研究发现机器人根治性子宫切除术（Robotic radical hysterectomy，RRH）的手术时间和失血量明显少于腹腔镜根治性子宫切除术（Lapa⁃roscopic radical hysterectomy，LRH），但两种术式的并发症发生率、总生存期和无进展生存时间无明显差异。KIM TH 等［16］同样得出，RRH 和LRH 用以早期宫颈癌根治性全子宫切除术的并发症发生率相当，但RRH 手术时间更长，可能与术者的手术经验有关。SHAZLY SA等［17］研究发现，RRH可能手术效果优于LRH，RRH 具有较短的住院时间、较少的发热和并发症。RRH 和LRH 在术中和术后短期预后似乎是等效的。可以得出目前机器人根治性子宫切除术较腹腔镜根治性全子宫切除术在围手术期患病率方面有潜在优势，但其他方面（如远期预后）的临床价值仍缺少支持证据，需要多临床大数据分析。

机器人技术在关节运动和图像放大方面有显著优势，可对膀胱和直肠的血管和自主神经供应进行立体可视化，从而使神经保留程序安全可行，明显减少手术后遗症的风险，所以机器人协助保留神经的广泛性子宫切除术是治疗宫颈癌的一种安全有效且更具吸引力的方法。

对于想保存生育能力的早期宫颈癌的年轻女性，根治性宫颈切除术安全有效，妊娠结局良好。RAMIREZ PT 等［18］回顾性分析了520 例接受根治性宫颈切除术的早期子宫颈癌患者，70% 成功妊娠。JOHANSEN G 等［19］对49 例接受机器人根治性宫颈切除术的早期宫颈癌患者进行疗效分析，发现有2例发生局部复发，生殖随访中有21 例成功妊娠，高生育率、可接受的复发率支持机器人根治性宫颈切除术治疗早期宫颈癌女性保存生育能力的有效和可行性。VIEIRA MA 等［20］认为通过微创技术（腹腔镜和机器人辅助腹腔镜）进行的根治性宫颈切除术可减少失血量并缩短住院时间，表明该项技术的安全性高。

3 卵巢癌

卵巢癌的标准治疗包括前期手术，目的是准确诊断和分期疾病，并进行最大限度的肿瘤细胞减灭术，术后进行规范化疗，必要时进行放疗。卵巢癌的分期手术传统上包括剖腹探查加腹膜冲洗、子宫切除术、双附件切除术、网膜切除术、多点腹膜活检以及盆腹腔淋巴结清扫术。随着微创技术在妇科肿瘤中应用的扩大，腹腔镜和机器人辅助技术被用来评估和治疗宫颈癌和子宫内膜癌。微创手术在卵巢癌治疗中的作用有：⑴显性早期卵巢癌的评估、诊断和分期；⑵对无可见疾病的前期细胞减除手术可行性的评估；⑶晚期卵巢癌减瘤治疗；⑷初次治疗完全缓解患者的复查；复发性疾病的评估和肿瘤细胞减灭。然而微创手术在卵巢癌治疗中的地位仍有待进一步研究。

临床上早期卵巢癌主要是指手术病理分期在Ⅰ-Ⅱ期的患者。机器人辅助手术与常规腹腔镜手术对明确早期卵巢癌患者的手术效果相似，且目前支持机器人手术在卵巢癌中作用的数据仅限于早期患者的病例报告和病例系列以及晚期复发患者的手术减瘤。MAGRINA JF 等［21］比较采用机器人辅助手术、腹腔镜手术和开腹术对接受上皮性卵巢癌的初次手术治疗的患者围手术期结局和生存率的研究，平均失血量及平均住院时间机器人辅助手术最少，开腹术最多，三种术式患者的总生存率无明显差异。根据手术范围、主要手术类型和手术次数对患者进行细分和比较，与开腹手术相比，采用机器人技术和腹腔镜手术的Ⅰ期和Ⅱ期患者减瘤的围手术期预后有所改善。对于接受去瘤手术的Ⅲ期患者，机器人手术的效果并没有比开腹手术更好。并认为对于需要单纯原发肿瘤切除或需要额外手术的卵巢癌患者，腹腔镜和机器人技术比剖腹手术更可取。开腹手术对于需要进行两次或两次以上手术的患者更可取，手术入路的类型不影响生存率。

4 其他妇科复杂良性疾病

4.1 子宫肌瘤机器人技术的引入扩大了手术适应证，适用于微创性肌瘤切除术较复杂的病例如大肌瘤（超声检查肌瘤直径＞10 cm）切除术。LEE CY等［22］研究机器人辅助手术用于大子宫肌瘤切除的临床效果，与肌瘤＜10 cm 的患者相比，其手术时间长、围手术期并发症少，两者失血量无差异。有研究发现与常规腹腔镜相比，机器人手术时间长，失血量、术后并发症无明显优势［23］。与开腹肌瘤剔除术相比，机器人系统下肌瘤剔除失血少、输血风险低、并发症发生率相当，但手术时间长、成本高［24］。ARAUJO SE 等［25］比较机器人辅助、常规腹腔镜、开腹三种手术入路的临床结果，发现机器人组康复快，开腹组失血量更高，恢复相对缓慢。

4.2 子宫内膜异位症子宫内膜异位症根据异位部位不同可分为浅表性、卵巢（卵巢巧克力囊肿）、深部（定义为浸润性深度＞5 mm）。深部浸润型子宫内膜异位症（DIE）是一种侵入腹膜表面的结节，常发生于骶韧带、道格拉斯囊窝、阴道、肠、膀胱及输尿管。

子宫内膜异位症常导致组织的致密粘连和解剖结构的异常，这是使用传统腹腔镜手术的一个棘手问题，而机器人系统特有的高清3D 视频效果，可使组织、脉管、神经等清晰呈现，特别适用于一些特殊部位的内膜异位病灶切除。许多回顾性分析表明，使用机器人辅助腹腔镜手术（Robot-assisted lap⁃aroscopic Surgery，RAS）治疗子宫内膜异位症安全可行，尤其对于DIE 的治疗。机器人手术与传统腹腔镜相比，机器人器械的灵活性及三维放大成像体系可以改善子宫内膜异位症的预后［26］。这在AUR⁃LANE DN 等［27］的案例报道中得以证实，机器人辅助手术治疗1例道格拉斯窝和子宫阴道生殖膈的子宫内膜异位完全浸润双侧和尾侧，直至双侧骶韧带的患者，患者术中术后无并发症。但RESTAINO S等［28］进行的Meta 分析中指出，RAS 在治疗子宫内膜异位症中需要比腹腔镜手术（Laparoscopic Surgery，LAS）更长的平均手术时间，但出血量、并发症及住院时间并无显著差异。CHEN S H 等［29］一项纳入4项研究的Meta分析也得出了相似的结论。

对于轻中度子宫内膜异位症，机器人辅助手术并未显现出明显的优势，而且由于是新兴的一项技术且术者的熟练程度不够，平均手术时间长且费用高；对于DIE，可考虑应用机器人手术系统。

5 结论与展望

机器人手术克服了传统腹腔镜手术的一些局限性，用于妇科复杂手术安全可行并有效，与传统腹腔镜相比，在进行复杂手术中凸显出一定的优势，而手术时间长，主要与因为术前安装和调试及术者对新技术的熟练程度有关。对于远期预后（如五年生存率、复发率等）和患者生活质量方面，尚需多机构的大数据和前瞻性随机临床试验来探究。

随着科技的发展，机器人技术通过不断的创新和发展，新时代机器人必将向着更加智能、小型、价格合理等方面改进和完善，可能提供新颖独特的功能，如触觉手套或细胞图像导航；将荧光显影技术引入机器人手术，可协助医生判断关键解剖结构、在实体脏器中确定肿瘤边界、评估目标组织的血液灌注等；引入柔性输送系统（Flex 系统）则可实现通过非线性路径将手术器械推进至手术部位，从而增加操作的灵活性，突破手术范围的局限。