剖宫产术后经血逆流致急腹症1例报道

李小利，彭 灵

重庆市公共卫生医疗救治中心妇产科，重庆 400030

经血逆流在临床上常见，一般倒流血量少、无明显症状，主要表现为经期腹痛，形成卵巢巧克力囊肿[1]、盆腔炎性疾病等，但是经血逆流致输卵管断端破裂出血的急腹症罕见。笔者在临床上遇见剖宫产同时行双侧输卵管结扎术后8个月经血逆流致输卵管断端破裂、出血的急腹症，行腹腔镜探查术1例。此类病例罕见，与急性阑尾炎、异位妊娠破裂出血、卵巢黄体囊肿破裂出血、卵巢囊肿蒂扭转等表现相似，给临床上初步诊断带来困扰，易误诊，且增加了手术风险，对临床有一定的警示作用，故报道如下。

1 病例资料

患者，女，39岁，因“剖宫产术后8+月，剧烈下腹痛2 h”入院。患者入院前2+h不明原因出现下腹剧烈疼痛，呈刀绞样，伴恶心无呕吐，持续肛门坠胀感，阵发性加重；里急后重感明显，无腹泻；无肩背牵扯样痛，否认胸部压榨感及胸闷不适，否认头痛及腰背酸痛不适；否认院外剧烈活动史，否认外伤、跌倒史；3 d前有同房史。急来本院就诊，门诊送检尿液查人绒毛膜促性腺激素(HCG)阴性；阴道超声提示：左侧卵巢周边见絮状等回声飘动；盆腔内探及片状无回声影，较大，前后径约15 mm，内透声差；后穹隆穿刺抽出3 mL暗红色不凝血。遂以“腹腔内出血”急诊行腹腔镜探查术，术中血HCG结果回示：0.19 IU/L，故排除异位妊娠。术中见：盆腹腔暗红色积血约300 mL，子宫形态饱满呈球形，表面可见少许絮状增生物，大网膜与左前壁腹膜束状粘连，子宫左前壁与左盆壁及前腹膜致密粘连，乙状结肠与左侧盆壁致密粘连；左侧输卵管结扎术后改变，近子宫端残留输卵管峡部增粗约3 cm×3 cm×2 cm，瘢痕处轻度水肿并被膜性包裹粘连于左侧盆壁，其上见一裂口，可见暗红色血液流出，无鲜红色出血，局部呈绛红色，组织较脆，结扎远端输卵管及伞端未见明显异常，右侧输卵管结扎术后改变，外观未见明显异常，双侧卵巢外观未见明显异常。考虑为术后月经复潮经血逆流可能。分离上述粘连带，充分暴露左侧输卵管峡部残端破口处。转阴道，未见经血流出，考虑宫颈粘连致经血不能流出。用探针探宫颈，在宫颈内口处有明显阻力，用力后有落空感并进入宫腔，探宫腔深8 cm，用扩宫棒依次扩张至7.5号，突然从宫腔涌出约50 mL暗红色液体，考虑为经血。结合病史及术中所见，分析为剖宫产术后月经来潮，宫颈粘连致经血不能自宫颈口流出，经血积聚致宫腔压力增大，同时左侧输卵管峡部残端处伴炎症、组织脆弱，故经血逆流冲破输卵管残端薄弱处，导致急腹症。钳夹破口处部分组织送病检，并用双极电凝左侧输卵管残端破口处，彻底止血，反复冲洗盆腹腔无活动性出血，术毕。

既往史：8+月前，患者因“瘢痕子宫”在本院行经腹子宫下段二次剖宫产术+宫腔粘连分离术+双侧输卵管结扎术，术中发现子宫后壁下段至子宫前壁宫颈峡部处有一肌性粘连带，该粘连带呈“吊床状”将宫颈口完全封闭隔离，经阴道在扩宫棒引导下切除该粘连带并缝扎。

术后病检结果：左侧输卵管峡部近端少许纤维组织显示慢性炎症伴增生，出血、坏死。患者术后恢复良好，3 d后出院。出院随访：术后30 d正常月经来潮，术后4个月(至2020年10月)，月经周期及量正常，无腹痛、腹胀等不适，彩超随访无明显盆腔积液。

2 讨 论

在临床上，常见的急腹症有急性阑尾炎、胆囊炎、胃穿孔、胃溃疡及妇科的异位妊娠破裂出血、黄体破裂、卵巢囊肿蒂扭转、急性盆腔炎、子宫肌瘤红色变性等[2]。据统计，70%～90%女性有经血逆流[1]，发生于月经期，每月反复发生，临床症状以经期下腹胀痛为主，主要见于卵巢巧克力囊肿、腹膜炎等，既往有相关经血倒流的病例报道[3-5]，都是缓慢进展，类似本病例中的大量出血致急腹症罕见。如果在接诊患者时，能第一时间明确急腹症原因，可避免手术，减轻患者痛苦及负担。如通过尿HCG定性、血HCG定量排除异位妊娠，通过彩超，尤其是腹部彩超联合阴道彩超，可提高妇科急腹症的诊断准确率[6]，可以给临床提供一种思路。

本病例的经血逆流原因是经血流出受阻。经血流出受阻原因有先天性阴道横隔、先天性宫颈闭锁或宫颈狭窄等[7]，以及后天的原因，如本病例。宫颈粘连形成的原因有很多，主要是手术创伤及炎症引起的，如人工流产术后形成的宫颈粘连最常见，子宫颈锥切术导致宫颈粘连的也有，曾有子宫颈环形电切除术(LEEP)后形成的宫颈粘连[8]报道。宫颈粘连形成后会导致经血排出受阻，宫腔积血增加，宫腔压力增高而经血不能排出时可突破性流向输卵管，从输卵管伞端流出至盆腔形成子宫内膜异位症或者盆腔炎[9]。也有完全性宫颈粘连致宫腔积脓的病例。本病例是剖宫产+宫腔粘连分离术后月经复潮，因宫颈粘连经血排出受阻，宫腔内经血积聚，压力过高，经血通过输卵管逆流，导致合并炎症的左侧输卵管残端破裂，致腹腔内出血的急腹症。在本病例中，分离宫颈粘连，打开并扩张了经血流出的通道，故术后恢复快，术后月经正常，彩超随访无明显盆腔积液。如何预防宫颈粘连是临床关注重点，如物理支撑：扩宫棒、尿管；创面覆盖防粘连材料：明胶海绵、防粘连膜；药物治疗：阴道局部使用雌激素、口服雌激素等多种方法。熊娜群等[10]研究结果显示，使用黑格氏扩张棒分别在术后4、6、9、13周进行宫颈扩张的预防宫颈粘连效果较好，但是该研究样本量较少，有待进行更大样本量的研究。

本例患者剖宫产术后月经未复潮，故未考虑子宫方面因素，未在第一时间检查宫颈口通畅与否。临床上的一种固性思维，导致首先考虑卵巢黄体囊肿破裂出血，行腹腔镜探查术+宫颈粘连分离术。临床上，短时间内大量经血逆流导致急腹症罕见，故未考虑这方面，若临床上能第一时间考虑为经血倒流所致腹痛，也许可仅行粘连分离术，及时扩张通道引流经血通畅，同时严密观察腹痛情况及生命体征，彩超随访盆腔积液量，评估是否继续活动性出血，若腹痛未加重，生命体征稳定，盆腔积血未增加，可以采取保守治疗，进而避免此次腹腔镜探查，减轻患者痛苦。

作为临床医生，以后遇到类似病例，应该提高警惕，不能只是考虑异位妊娠、黄体破裂等常见的妇科急腹症，联合HCG结果、彩超等措施，在第一时间准确诊断，提出更合理的治疗方案，避免不必要的手术，为患者减轻痛苦。