第三方医学检测平台在新型冠状病毒核酸检测中保证分析前质量的经验分享*

张丽军，胡楚靖，胡纪文，莫红梅

广东省深圳市罗湖医院集团医学检验实验室/深圳大学第三附属医院医学检验科，广东深圳 518001

新型冠状病毒作为冠状病毒亚科β属的新亚种，其传播快速，存在人与人之间的传播，能引起下呼吸道感染，甚至重症肺炎，疾病进展迅速[1]。在疫情控制时期，其重要的诊断依据之一——新型冠状病毒核酸检测显得尤为重要[2-7]。本实验室作为公立医院的第三方检测平台，针对新型冠状病毒的传播特点采取了一些精细化管理措施，旨在保障分析前标本的质量、采样人员及受检者的安全。

1 第三方检测平台服务人群范围广，采样地点分散，需要提供移动采样服务

检测人群包括：发热门诊患者、留观人员、有流行病学史的无临床症状非密切接触者、无流行病学史、无临床症状的住院或门诊患者、无临床症状的复工人员、看守所羁押人员及监狱工作人员、各类入境人员(货运口岸、客运口岸)等，因各类人群、时间地点不易统一，存在各种特殊、突发及不确定性等特点，移动性采样成为必须。如口岸通行人员、湖北返深圳人员采样难度更大，短时间人流量大，且需提供24 h采样及检测服务。

2 采样人员使用统一作业指导书，进行严格的规范培训，成为采样质量的保障

一方面针对集团内医疗机构定点采样人员提供统一作业指导书，与护理部、疾病预防控制中心工作人员一起培训，参与培训现场指导；另一方面针对上门采样服务，集中抽取护理人员，集中培训上岗，实验室技术人员参与过程并现场指导，保证采样过程质量的同质化。后期工作的现场跟踪发现采样人员的规范化操作起决定性作用，例如对于弱阳性患者再次采样出现检测阴性，回溯采样过程，发现存在再次采样深度不够，对于弱阳性、低病毒载量患者则可能发生漏检。

3 分析前标本信息录入、标本采集、标本的转运保存各环节

3.1标本信息采集录入，检验报告输出 在进行新型冠状病毒核酸检测时，对于被检人员信息往往存在不可预知性，且非医疗机构内就诊人员，不易形成完整的被检人员信息链因此在实施流动采样时，本实验室建立了两种模式：一是传统人工记录被检人员信息后导入实验室信息管理系统(LIS)，其二是建立移动标本采集系统，具体如下。

方案一：集团内患者因采用区域性检验平台，已与医院信息管理系统(HIS)对接可通过条码识别患者信息；而对于大批量无可识别条码的被检人员首先需保证标本与被检人员的一一对应，其次需要及时将这些信息录入实验室管理平台中，最后要提供可以查询检测结果的平台,避免再次来医院增加交叉感染的风险。针对这些本实验室使用了一式2份的编码，一份粘贴在标本采集管，另一份粘贴于实验室新型冠状病毒核酸检测外出标本采集记录表。此类被检人员多为预约者，因此可以提前形成电子数据库后导入检验系统，从而产生条码，而且在实验室的公众号中可以通过与手机绑定后即可查询检测结果。方案二：互联网医院——移动标本采集平台，作为云HIS的一个单元，受检人员通过扫描实验室提供二维码，二维码中已预置了个人相关信息及流行病学调查资料，因此可自助申请检测、自助录入受检人员个人基本信息，形成个人信息条形码并自助打印标本条码。该平台的应用使得移动采样点也完全实现了标本的全流程管理(包括标本信息条码化)，极大地提高了工作效率。辅助采样人员无论分几组，1人即可，因条码信息与LIS可识别的数据库保持了一致性，并实时记录标本采集时间地点，后期的流程均采用条码即可识别及记录，此方案为目前国内首创移动标本采集平台。

3.2采样

3.2.1采样材料 采集材料包括病毒采样管和病毒采样拭子，病毒采样管有两大类：一类为含病毒保存液的病毒采样管，含Hank′s液基础、庆大霉素、抗真菌药物、牛血清白蛋白第五组分[BSA(V)]、冷冻保护剂、生物缓冲剂和氨基酸等。在Hank′s基础之上，添加BSA(V)、HEPES等病毒稳定成分，可在较宽的温度范围内维持病毒的活性，降低病毒分解速度，提升病毒分离的阳性率。另一类除含病毒保存液外添加了裂解液，以灭活病毒，降低生物安全风险。两种病毒采样管的选择可以根据实验室的情况，如不能快速进行核酸提取及检测，建议使用仅含保存液的采样管，保证核酸的提取效率。无论选取哪一类必须选择带螺旋盖、内有垫圈、密闭性好、耐冷冻的标本采集管，使用前应观察管内保存液有无浑浊、变色、絮状物等，并翻转一下检测密封性、是否有漏液。病毒采样拭子应为无菌，最好独立包装，避免空气中的暴露而污染。病毒采样拭子从材质上分尼龙植绒拭子、聚酯纤维拭子，禁止使用棉拭子，因为棉拭子影响标本的释放率[8]，可能会导致检测结果的假阴性；尼龙植绒拭子采样前端为绒毛质地，可提高标本采集细胞量，释放率也为最佳，其质地也较为柔软。聚酯纤维拭子可以吸取较多液体，但获取细胞量不如有刷状缘的尼龙植绒拭子；从采集部位分鼻咽拭子、咽拭子，前者拭子末端更为纤细、柔软，易于伸入鼻腔的深部，不适感较轻，患者的依从性会更好；后者拭子末端相对略粗且有一定硬度，适宜与在扁桃体及咽喉壁用力刷取标本。还应注意病毒采样管的长度与病毒采样拭子折断点的匹配，否则会造成采样拭子过长，放入管中拧上管盖后采样管变形,导致密闭性不好造成漏液，增加生物安全风险。

3.2.2采样方法 检测对象主要为发热门诊患者、留观人员、有流行病学史的无临床症状非密切接触者、无流行病学史、无临床症状的住院或门诊患者、无临床症状的复工人员，因此采样主要为鼻咽拭子、咽拭子[9-12]。实验室为提高获取标本量，增加了采样部位，采用鼻咽拭子与咽拭子同时采集的方式，一个咽拭子与一个鼻咽拭子放入同一病毒保存管中。拭子取样前不得提前蘸取生理盐水或病毒保存液，否则影响上皮细胞的采集及后期核酸的有效提取。

鼻咽拭子：第1步,测量从患者鼻孔至耳孔的距离；第2步，在拭子上自末端起标记测量长度的1/2处；第3步，可以让患者采取坐位，站在患者的一侧，如操作者为右手操作可以面对患者时站在其右侧，反之亦然，然后让患者头部后仰至70°，自包装中取出鼻咽拭子，避免碰到拭子末端，将拭子轻柔插入一侧鼻孔至步骤二标记处或遇到阻力处即鼻腭部，停留3～5 s后旋转拭子2～3圈取出；第4步，从一侧鼻孔取出拭子，将其插入另一侧鼻孔重复第3步后，取出拭子将其放置入保存管中，拭子头浸入病毒保存液中，并在折断点处折断，弃去尾部，旋紧管盖。

咽拭子：使用压舌板，避免拭子接触到舌部及口腔内颊部，用1根采样拭子用力反复擦拭双侧咽扁桃体及咽后壁，然后将拭子插入病毒保存管中，拭子头浸入病毒保存液中，并折断拭子在断点处，弃去尾部，旋紧管盖。

3.2.3采样人员的防护 采样人员戴N95口罩、穿隔离衣、戴护目镜、戴双层乳胶手套、戴一次性帽子、穿一次性鞋套防护[13-15]。

3.2.4采样区及被检人员的要求 在采样地点设置外围等候区、采样区等候区、采样区，被检人员分批进入采样等候区内，每批不超过10人，人员之间间隔大于1 m，被检人员佩戴医用口罩，整个过程有人员控制，避免发生人员聚集，减少可能发生的人员之间的交叉感染。

3.3标本转运 将采集后旋盖密闭的标本放入大小合适有生物安全标识的、有密实拉链的塑料袋内密封，每袋装一份标本；标本至少按B类感染性物质进行3层包装要求执行运送；标本原始记录单也应放入有密实拉链的塑料袋内密封，与转运箱一起转运；标本由专人、专车、有明确新冠标识、有温控、GPS定位及监控的专用转运箱(2～8 ℃)运送， 12 h之内不能送达实验室则于-20 ℃冰箱暂存，避免反复冻融，严禁室温放置;转运过程中严格遵守交接制度；运送人员戴医用外科口罩、戴一次帽子、穿工作服和戴乳胶手套等防护[13-15]。

3.4标本保存 用于核酸检测的标本应尽快进行核酸的提取与检测[9]，能在24 h内检测的标本可置于4 ℃保存；24 h内无法检测的标本则应置于-70 ℃或以下保存(如无-70 ℃保存条件，则于-20 ℃冰箱暂存)；新型冠状病毒为RNA病毒，不稳定易于降解，应避免反复冻融；应设立专库或专柜并有明确标识。

3.5转运容器及车辆的消毒 转运箱每次使用完毕在PCR实验室内用75%乙醇对内部罐体和箱体内部喷洒，取出实验室时进行箱体外部喷洒，转运车辆内部每日至少进行一次75%乙醇或有效氯浓度500 mg/L的含氯消毒剂消毒[15]。

3.6采样过程中的医疗垃圾的处理 外出采样过程中会产生医疗垃圾，应及时将使用过的N95口罩、隔离衣、双层乳胶手套、一次性帽子、一次性鞋套等防护用品用双层黄色垃圾袋包装，以鹅颈式封垃圾袋口并用扎口带捆扎，带回实验室并高压灭菌处理。封口过程中避免垃圾袋中留存过多气体，影响高压灭菌效果且占空间。护目镜使用后用黄色垃圾袋包装，带回实验室后用有效氯浓度500 mg/L的含氯消毒剂浸泡30 min，清洗晾干，可重复使用[13-15]。

综上所述，作为第三方医学检测平台，实验室的质量控制已延伸至医疗机构自身空间之外，而且针对新型冠状病毒的传播特点，从被检人员信息录入、采样和运输的全过程质量控制重点在做好防护的同时保证标本的高质量，这是提高新型冠状病毒核酸检出率的前提。