分级带教在临床微生物检验实习中的应用

谢小芳，杜 鸿，郑 毅，朱雪明，张海方

1.苏州大学第二临床医学院医学检验系，江苏苏州 215004；2.苏州大学附属第二医院检验科,江苏苏州 215004

目前，随着微生物检验的不断发展及临床各科室对微生物检验的重视，微生物检验专业的实习对象已由原先检验专业背景的医学生单一群体逐渐扩展到微生物专业进修人员、检验专业的规培生及临床和其他专业的学习人员等。传统带教基本都是固定模式或是让实习生重复简单操作，无法提升实习生对检验工作的兴趣[1]。为了提高实习教学质量，各教学医院均在进行不同的探索[2-3]。鉴于不同群体对学习的需求和本身基础不同，不能以同一标准或带教模式进行培养，因此，根据实习时间长短、专业基础和学习需求有的放矢地进行分级带教显得尤为必要。根据以上3个要素，可将实习对象分为4类：一是微生物专业进修人员和检验专业规培生；二是检验专业实习生；三是临床专业规培生；四是其他专业短期学习人员。

1 常规带教

无论是哪类实习对象，进入微生物检验专业组后首先应进行组内规章制度和生物安全的培训学习：一方面要了解组内岗位设置和岗位职责、工作流程及注意事项；另一方面要接受生物安全培训，了解实验室生物安全防护水平、人员防护装备的正确穿戴、生物安全柜的正确使用及所从事操作的生物安全注意事项等，要求严格按照微生物组生物安全操作规程进行各项生物安全操作[4]。另外，实习对象进入小组后，还应安排专业老师定期进行小讲座，以理论授课或某个特殊技能的操作讲解形式均可，一般可半个月或1个月进行一次，所有实习对象均应参加。

2 专业知识分级带教

2.1微生物专业进修人员和检验专业规培生 该类实习对象中微生物专业进修人员多是有医学检验工作经验，今后将从事专业微生物检验的人员，或是来自二级医院，需要提升自己专业技能的人员[5]。检验专业规培生多是以后要承担临床技师的角色，在带教时更要注重培养临床思维和临床沟通能力[6]。这类群体在微生物检验组一般轮转时间较长，为4～6个月，是重点带教对象，也是本文的重点介绍内容。故带教人员应针对其需求和基础进行循序渐进的安排。

2.1.1标本处理 标本处理是微生物检验中的第1步，也是非常关键的一个环节，直接影响后续检验质量。鉴于微生物标本种类繁多复杂，带教老师应详细介绍标本接收和处理的各个环节，要求及时接收各类标本，有效识别不合格标本并及时与临床联系退回原因，标本接收后应及时按照微生物组各类标本标准操作规程进行标本处理和接种。此过程需2～4周。

2.1.2染色 涂片和染色是微生物检验人员都应掌握的基本操作,其中革兰染色和抗酸染色是最常用的两种染色方法。带教老师应从标本处理、涂片、固定、染色、镜检5个方面让实习对象掌握革兰染色，学会辨识镜下典型G+c、G+b、G-cc、G-b形态及不典型形态；带教老师应指导实习对象对于抗酸染色学会辨识抗酸杆菌，还可拓展至弱抗酸染色，讲解其染色方法和临床意义。此过程需1～2周。

2.1.3平板菌落形态观察 菌落形态观察是微生物检验专业实习的难点，应安排经验丰富的老师进行带教。带教老师应根据不同的标本类型让实习对象学会辨识正常菌群、条件致病菌和致病菌，对不确定的菌落应进行革兰染色以帮助确定菌体形态。此过程需4～8周。

2.1.4生化鉴定和药敏试验 生化鉴定和药敏试验对于微生物检验专业实习对象来说，既是重点，又是难点。但随着各种自动化仪器，如BD phoenix及Vitek Compact等全自动微生物鉴定/药敏系统的大量使用，尤其是质谱鉴定技术的飞速发展，致病菌的鉴定和药敏试验显得相对容易。但从实习及一些进修人员所在的二级医院并未配备相应的自动化仪器的角度来源，带教老师应教授最传统的病原菌鉴定所用的一些方法，让实习对象了解对分离到的单个致病菌落按照不同种属进行生化反应鉴定，掌握不同菌属应该选择哪些生化反应鉴定，会熟练利用纸片扩散法(K-B法)对细菌进行常规药敏试验，并能使用游标卡尺准确测量抑菌圈直径。因此，此环节带教时应让实习对象既要了解自动化鉴定/药敏试验过程，又要掌握传统的鉴定和药敏试验流程，只有这样，才能让实习对象知其然又能知其所以然。此过程约需2周。

2.1.5其他非培养检验技术 带教老师除了让该类实习对象了解传统的培养方法外，还应介绍微生物检验中非培养的检测方法，包括免疫学检验和分子生物学检验等。其中临床比较关注的1,3-D葡聚糖(G试验)、曲霉菌特异性抗原检测(GM试验)及隐球菌抗原检测等检查项目,该类实习对象应了解并知晓项目的临床意义[7]。此过程约需1周。

2.1.6真菌检验 真菌检验作为微生物检验的一个分支，其检测难度大于细菌，实习对象在短时间内不容易掌握。在带教时可从涂片、培养和鉴定3个方面着手，重点讲解如何用10%氢氧化钾处理标本、培养后真菌的初步形态学鉴定及乳酸酚棉兰染色等真菌检验技术。此过程约需2周。

2.1.7报告审核和发放 微生物检验报告单因其标本类型复杂和检测目的多样而呈现不同的报告模式，带教时应重点关注共识性报告内容[8]。在微生物检验报告中，药敏试验报告单的审核和发放是重中之重。带教老师要让实习对象了解美国临床实验室标准化委员会制定的M100文件、掌握最低抑菌浓度、抑菌圈直径的概念和关系、掌握常见细菌天然耐药规则及耐甲氧西林金黄色葡萄球菌、耐万古霉素肠球菌、耐碳青霉烯类肠杆菌科细菌、耐碳青霉烯鲍曼不动杆菌、耐碳青霉烯铜绿假单胞菌等的判断[9]，仔细核对各项药敏试验结果，确保细菌报告单正确发放。此过程约需4周。

2.1.8各类仪器的使用和维护 随着检验技术的发展，微生物检验中越来越多的自动化仪器代替了传统手工作坊。带教老师一方面可以从本实验室所拥有的各类仪器，如质谱仪、细菌鉴定仪、血培养仪、染色仪等着手，讲解如何使用、维护和校准，提升实习对象对微生物检验的兴趣[10]；另一方面可从市场上的先进仪器着手，介绍微生物检验的最新进展，开阔实习对象的视野。此过程约需1周。

2.1.9培养基配制 培养基配制不是微生物检验实习时的必修环节，对于感兴趣的实习对象，带教老师可教授其常见的培养基，如XLD平板、TCBS平板、沙保弱培养基及传统生化反应所需培养基(如克氏双糖铁培养基、半固体培养基、枸橼酸盐培养基)等常用生化反应培养基的配制。

2.2检验专业实习生 对于刚进入实习单位的医学生，通常在微生物专业组实习1～2个月，理论知识尚可，但实践经验不足，主要从工作流程和工作积极性上进行带教和引导。重点是在各种微生物标本的接收接种、染色后镜下形态、培养后常见菌落形态、K-B法药敏试验的操作等方面进行带教。另外，此类实习对象由于刚开始接触工作岗位，对各种实践学习通常积极性较高，尤其是刚开始接触微生物学中各类细菌形态，根据这一点，带教时可鼓励此类实习对象在实习期间多参加形态学竞赛之类的活动，保持对实践学习的热情[11]。

2.3临床专业规培生 临床专业规培生通常学习时间较短，学习目标性更强，重点是关注微生物学科在临床中的应用[12-13]。带教老师应根据其专业特点重点介绍专业相关性病原微生物，比如皮肤科专业的规培生在微生物学科中学习时更加关注某些引起皮肤病的病原体(如真菌)，需要有丰富经验的带教老师对其进行针对性带教，重点讲解真菌的检验流程。

2.4其他专业短期学习人员 随着微生物检验专业的快速和高质量发展，越来越多的学科发生交叉融合，部分医院的药学培训基地把微生物检验专业列为必修课程。针对此类实习对象，重点从微生物检验中的药敏试验、抑菌圈直径、最低抑菌浓度，以及药敏试验所选抗菌药物的规则上进行带教和讲解，让其了解微生物药敏试验报告的基本原则，加深对微生物检验学科的认识，有利于促进学科交流。

3 结 语

综上所述，有的放矢地施行分级带教，根据带教内容的侧重点不同对教学成果进行分级考核，既可避免老师盲目带教，又可调动学生学习的积极性，极大地提高了实习的教学质量。