血清维生素B12水平正常的巨幼细胞性贫血1例

贾 曦,常文龙,韩梦思

河北省保定市第一中心医院：1.医学检验科；2.内分泌实验室，河北保定 071000

维生素B12缺乏可以引起巨幼细胞性贫血，现阶段，临床上判定维生素B12缺乏主要依靠血清维生素B12水平。本院检测维生素B12水平的方法为化学发光免疫竞争法，但这种方法在某种情况下不能检测出维生素B12的正常水平。本文所报道的病例即为临床骨髓及外周血形态学显示巨幼细胞性贫血的患者，而血清维生素B12检测水平正常。导致维生素B12检测水平假性升高的原因可能是因为内因子抗体的存在。

1 临床资料

患者，女，74岁，入院前6个月无诱因出现乏力症状，伴活动后喘憋，患者未在意，未治疗，入院前2 d患者自觉乏力症状加重，活动后心悸、喘憋，为进一步诊治于本院就诊。入院查体：神志清楚，精神尚可，贫血貌，巩膜轻度黄染，未见明显阳性体征,入院当天Coombs试验阴性。入院时实验室检查结果见表1。患者血红蛋白(Hb)水平较低，鉴于为高龄患者，为纠正贫血输注去白悬浮红细胞4个单位。末梢血涂片检查可见粒系、红系巨变，中性粒细胞可见核分叶过多现象，随后血液科医生对患者进行骨髓穿刺行骨髓细胞学检查，骨髓象显示粒系、红系均可见巨幼样变，粒系及巨核系细胞可见核分叶过多现象，骨髓形态提示巨幼细胞性贫血，但因其叶酸和维生素B12均在正常水平，且患者院外并未服用叶酸和维生素B12，所以临床医生认为巨幼细胞性贫血诊断不成立，依然为患者诊断性应用了甲钴胺注射液0.5 mg/d，未进行其他治疗，4 d后复查。由表1可见，患者在接受输入去白悬浮红细胞及接受甲钴胺注射后，白细胞计数(WBC)、红细胞计数(RBC)、Hb及血小板计数(PLT)水平均明显升高，胆红素及乳酸脱氢酶(LDH)水平明显下降，证明甲钴胺治疗有效，临床医生认为此患者为维生素B12缺乏所导致的巨幼细胞性贫血，且治疗有效。之后患者进行了胃肠疾病抗体谱检查，检测方法为蛋白质免疫印迹法，结果为抗胃壁细胞抗体++，抗内因子抗体+++，最终诊断为自身免疫性胃炎，从而为患者的维生素B12缺乏提供支持。血常规检测采用Sysmex-XN9000全自动分析流水线；胆红素与LDH检测采用日立-7600流水线；维生素B12和叶酸检测采用深圳市新产业全自动化学发光测定仪Maglumi800。

表1 患者入院当天和甲钴胺注射4 d后各项指标检测结果比较(正常参考值范围)

时间 D-D(mg/L)TBIL(μmol/L)DBIL(μmol/L)IBIL(μmol/L)LDH(U/L)叶酸(ng/mL)维生素B12(pg/mL)入院当天0.88(0.00～0.55)73.0(0.0～25.0)21.7(0.0～6.8)51.3(1.7～17.2)1 634.0(120.0～250.0)16.30(5.21～20.00)442(200～1 100)甲钴胺注射4 d后-35.3(0.0～25.0)1.0(0.0～6.8)25.2(1.7～17.2)889.4(120.0～250.0)--

2 讨 论

引起维生素B12缺乏的原因主要是摄入减少、吸收障碍，吸收障碍最常见的病因为内因子缺乏、严重胰腺外分泌不足、小肠疾患。恶性贫血的内因子缺乏属原发性，因患者体内产生的内因子抗体阻碍了维生素B12在回肠的吸收[1]。在内因子抗体存在的情况下，维生素B12吸收障碍会导致体内维生素B12水平下降，体内维生素B12水平主要依靠实验室血清维生素B12水平检测。已有报道称，临床表现非常典型的维生素B12缺乏性巨幼细胞性贫血患者的血清维生素B12水平并未低于正常[2]，且这种结果曾在文献[3]中有报道，造成这种结果的原因可能是由于维生素B12检测方法的局限性。

维生素B12水平检测方法经历了微生物学方法、放射性同位素标记法等。从20世纪90年代开始，维生素B12水平检测方法主要为化学发光免疫竞争法，这种方法因为能够实现自动化而被普遍接受。被测血清中的维生素B12与反应系统中加入的生物素标记的维生素B12竞争性结合维生素B12结合蛋白，此结合蛋白通常被荧光素所标记，通过标准曲线测出被测血清标本的维生素B12水平。反应中所应用的维生素B12结合蛋白为纯化的内因子，纯化内因子大大降低了血清中维生素B12类似物对维生素B12水平检测的干扰，但纯化内因子并不会消除内因子阻断抗体对本试验的干扰[4]。内因子阻断抗体会结合反应体系中的内因子试剂，造成被测血清中维生素B12水平假性升高，这种测试的影响在过去的10年中，多个检测机构针对不同的检测系统做过报道[5-8]，这可能也是本文所报道的病例中维生素B12水平正常的主要原因。

在临床上，血清维生素B12水平正常并不能排除维生素B12缺乏。当患者有巨幼细胞性贫血的表现和特征，比如神经系统症状、外周血提示大细胞性贫血、骨髓形态提示巨幼细胞性改变时，应该对患者的维生素B12代谢产物，如血清同型半胱氨酸、甲基丙二酸进行测定，以辅助诊断维生素B12缺乏[9]。如有条件，可用紫外法、原子吸收法、离子交换法等与内因子抗体无关的试验方法进行血清维生素B12水平检测。另外，此类患者应该同时进行内因子抗体检测，及早进行恶性贫血的诊断，且临床医生应根据经验，对临床怀疑维生素B12缺乏的患者及早应用药物进行治疗,避免因维生素B12检测方法的局限性所干扰。