Silfverskild缝合法联合术后早期主动活动治疗Ⅴ-Ⅶ区指伸肌腱损伤

严芳 曾国波 吴柯 施海峰

(1.安顺市西秀区人民医院，贵州 安顺 561000；2.无锡市第九人民医院，江苏 无锡 214062)

由于手和前臂背侧皮肤较薄，Ⅴ-Ⅶ区伸肌腱损伤比较常见。传统治疗方案是8字缝合后制动4～6周，然后开始康复锻炼，这会导致肌腱粘连和较长的康复周期。Newport等[1]在一项长期随访研究中发现伸肌腱损伤术后制动4周，简单损伤优良率仅有64%，复杂损伤的优良率则降至45%。自2014年06月至2018年12月，我科采用Silfverskild缝合法[2]结合术后早期主动活动来治疗Ⅴ-Ⅶ区伸肌腱裂伤，取得了良好疗效。报告如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 本组43例，共84指；男28例，女15例；年龄27～52岁，平均41岁。致伤原因：锐器切伤36例(包括刀，玻璃，以及铁皮)，电锯锯伤7例，损伤指别：示指23个，中指27个，环指20个，小指14个。受伤至手术时间1～10 h，均为急诊修复。伸肌腱部分裂伤，缺损，儿童，合并骨折或皮肤不能一期闭合患者均予以排除，拇指也予以排除(有着不同的解剖结构和生物力学)。

1.2方法 臂丛麻醉下手术。清创后，沿原伤口做弧形延长，暴露肌腱断端，复位伸肌腱近端，使用针头固定，被动伸直手指，缝合肌腱。肌腱修复采用Silfverskild法：先使用3～0肌腱线(Ethicon)行改良Kessler法缝合，再使用5～0肌腱线(Ethicon)距肌腱断端1 cm处行腱表十字交叉缝合，每次进针宽度约2 mm，环形缝合至起始处自身打结。对于Ⅴ区，因为矢状束的存在，对侧缝合较困难，故腱表部分只自术者侧缝合至助手侧，然后自身打结。对于伸肌支持带附近的肌腱断裂，术中需打开部分支持带或行支持带Z字成形，以便肌腱修复或肌腱滑动。被动全幅度屈伸手指5～6次，待缝线受力均匀后，将腱表和核心缝线线尾剪断。电凝彻底止血后，关闭伤口。术后处理：早期使用石膏托固定2～5指于伸直位。术后1周内，伤口通常已干燥，改为支具保护，并开始康复锻炼。掌侧支具维持腕关节在背伸20°位，患者在支具保护下主动屈伸手指，MP(掌指)关节最大可屈曲至40°，IP(指间)关节开放，每2 h练习10次。锻炼间隙和夜间带上延长支具以维持手指在伸直位。拆线后，进行局部瘢痕按摩治疗。术后满4周时去除支具，患者无抗阻下主动屈伸手指，锻炼次数不受限制，夜间和户外活动时使用伸直支具继续保护2周。满6周时，若存在手指关节屈曲受限，可进行渐进性被动屈曲练习。8 周后可使用握力球进行力量练习，自最低量级开始，逐步增大。

1.3评价标准 使用Miller标准进行功能评价[3]，该标准分析MP，PIP(近指间) 和DIP(远指间)关节总的活动度恢复，并分为4级：屈伸完全正常为优，总伸直丢失角度≤10°或总屈曲丢失角度≤20°为良，总伸直丢失角度在11°～45°之间或总屈曲丢失角度在21°～45°之间为可，总屈曲丢失角度或伸直丢失角度≥45°为差。

2 结 果

43例患者均获得随访，时间2～6个月，平均4个月。所有患者伤口均一期愈合。无患者出现肌腱再断裂。29个患者在术后8周内恢复正常活动。末次随访时，按照Miller功能评定标准：优67指，良14指，可3指，差0指，优良率96.4%(81/84指)。

3 讨 论

手背及以手指近节伸肌腱损伤后的传统处理是将手指和腕关节制动在伸直位4～6周，然后开始主被动活动来恢复指屈曲功能[4]。制动后恢复屈指功能的外力过大时，甚至会引起未完全愈合肌腱松弛和再断裂的问题。针对这些问题，一些学者[5-6]使用动态伸指支具来治疗Ⅴ-Ⅶ区伸肌腱损伤，虽然取得了一定的疗效，但也存在以下几个问题：(1)动态伸指属于被动活动，不一定能将伸肌腱推向近端，因为肌腱只有受到牵引力才会滑动；(2)患者主动屈曲时需克服橡胶带牵引力量，这类似于康复中的力量练习，过大的牵引力可诱发伸肌收缩，故有伸肌腱再断裂风险；(3)该支具比较笨重，影响患者日常生活，而且橡胶带牵引会让患者不适，这些都会让患者难以坚持佩戴；(4)目前很多医院都不具备制作该支具的材料或技术，故难以推广。

术后早期主动活动已广泛应用于屈肌腱损伤的术后治疗[7-9]，但在伸肌腱修复术后应用报道较少[10]。伸肌腱扁平，结构松散，腱纤维之间缺少交联纤维， 8字缝合虽较简单，但其缝线方向和腱纤维平行，受力时缝线易自肌腱内切割出来，导致断端松弛或再断裂。Silfverskild缝合法，包含两个部分，中央部分为改良Kessler缝合，周边为十字交叉缝合。我们在临床上也观察到，采用该缝合法，在腕关节平伸位，将患手被动握拳，均未出现肌腱断端裂隙形成或再断裂。再牢固的肌腱缝合，其强度也远低于正常肌腱，故术后手指活动的频率和幅度是受限制的，只能进行控制性主动活动。术后前4周，患者的MP关节主动活动范围为0°～40°，这不但能产生可有效避免肌腱粘连的5 mm伸肌腱滑动，且仍处于我们术中所观察到的 安全范围内。另外，在锻炼间隙和夜间，将手指固定在伸直位，可避免肌腱断端出现应力蠕变。

总之，该治疗方案能迅速且安全地恢复Ⅴ-Ⅶ区伸肌腱损伤患者的手功能，虽然手术操作稍费时，但和传统治疗方案后患者“漫长”的恢复期相比，这点时间花费还是值得的。