肝硬化相关营养不良

欧鹏程 陈军

肝脏疾病是我国发病率较高的疾病之一。慢性肝病患者在疾病进程中经常出现营养不良，其程度与肝脏失代偿呈正比，会增加并发症的发生率，直接影响患者总体生存率。尤其是在难治性腹水、反复入院、胆汁淤积性肝硬化或长期持续酗酒的患者中营养不良发生率更高[1]。通过积极评估和改善患者营养状况及生活质量，营养不良能得到相应改善[2]。近年来，国内外陆续发布了慢性肝病及肝硬化营养诊治指南，对慢性肝病及肝硬化患者的营养筛查、评估和治疗提出了很多推荐意见。

一、营养不良的原因

导致慢性肝病患者营养不良的原因是多方面的。在肝细胞损伤时，能量代谢主要来自脂肪和肌肉组织的分解，从而导致能量供应减少。

临床上，肌肉减少症(肌萎缩)被认为是慢性肝病营养不良的主要表现，表现为肌肉质量的减少，力量或体力低下。具体发生机制目前仍不明确，较认可的是肝硬化患者由于体内低睾酮、高内毒素水平、慢性炎症、慢性高血氨症、肌生长抑制素增加和线粒体功能障碍等，可能增加肌肉的消耗导致肌肉含量减少[3]；除此之外，肝硬化患者行动不便和活动减少可能会进一步加重这种情况[4]。而临床上更容易被忽视的是，在失代偿性肝硬化患者中，蛋白质等摄入不足加重营养不良。

二、肝硬化营养不良的营养评估与筛查

慢性肝病和失代偿期肝硬化患者应将其营养状况纳入常规评估。最常用的工具是2002 年欧洲肠外肠内营养学会(ESPEN)制定的营养风险筛查工具(NRS2002)和皇家自由医院-营养优先工具量表(RFH-NPT)。评估主要包括主观全面评估工具、能量代谢情况和膳食摄入评估，这些方法主要通过患者回忆完成[1,8-9]。主观全面评估工具是通过收集患者的体质量、饮食以及消耗等内容确定患者的营养状态。能量代谢评估主要是对进食方式、食物种类及数量以及有无消化道症状进行调查，并计算能量和营养素是否满足机体需求。膳食摄入评估是评估肝硬化患者的营养摄入状态。除常规的方法外，可考虑纳入血液学(如白蛋白和转铁蛋白)和人体测量学(如肱三头肌皮皱厚度、肩胛下皮皱厚度及上臂围等)等指标综合评价。

营养不良筛查的方法首先应通过快速营养筛查直接进行，以确定“高风险”患者。主要包括低BMI(<18)、晚期肝病(Child-Pugh C)和皇家自由医院营养优先排序工具(包括进食状况、活动能力、体液潴留等)阳性的患者[1, 10]。高危患者应接受包括肌肉减少在内的更为全面的营养评估，即使肥胖患者也可能是肌肉减少性肥胖症。同时，通过询问患者饮食摄入和食物的态度，有利于营养师进一步评估[11]。但是，由于筛查和评估主要依赖主观判断，其阴性预测价值不高，亟需多中心相关临床研究来开发客观以及量化的营养风险筛查工具。

三、肌肉减少症

肌肉减少症在男性中发病率明显高于女性[12]，也是肝硬化患者死亡率增加的独立预测因素[11]，而低蛋白饮食又是肌肉含量减少或肌萎缩的独立危险因素[13]。因此，尽量避免禁止或限制蛋白质的摄入，即使在严重肝性脑病患者中，也应该根据患者耐受情况缓慢增加至目标值[1, 10, 14]。临床中具体如何增加蛋白的摄入有待进一步研究。

评价方法上，双能量X射线吸收扫描法可以明显减少辐射，因此骨骼肌指数可用于肌肉减少的评估，而生物电阻抗和肌肉超声的方法仍需进一步验证。测量手上臂中部肌肉周长也被推荐，但容易受操作人员主观限制。主要包括肌肉功能、握力测试和其他更为全面的评估(计时和步行或6 min步行距离测试)。这些方法还可用于评估肝硬化患者病情恶化有关的虚弱程度[15]。

四、治疗

对于肝硬化患者，临床中普遍存在的问题是因预防肝性脑病而限制蛋白质的摄入[1]，指南中对肝硬化患者也强调了营养治疗的重要性[1, 5]。其中，非超重患者每天应摄入热量30～35千卡/kg体重，蛋白质1.2～1.5 g/kg体重，还可通过早餐和夜间加餐的饮食模式来缩短空腹时间[16]。蛋白质摄入具体来看，可将总量分餐至4～6次/d的形式以改善其耐受性，蛋白质“不耐受”的肝硬化患者，可改用植物蛋白或支链氨基酸，但仍缺乏具体量化方案[8, 14]。

需要注意的是，住院患者反而更容易出现饮食摄入不足。一旦出现进食不足，建议口服营养补充剂或肠内营养剂，同时评估和治疗微量元素的营养不良。而肝硬化且肥胖患者应适当限制热量，同时保持充足或适当增加蛋白质的摄入量。蛋白质的量化摄入和运动对改善肌萎缩和乏力等症状及相关获益有待进一步研究[17]。还有研究证实，肠内营养支持可使肝门静脉血流增加，肝细胞营养因子水平升高，改善肝肠循环，进而改善患者营养状态，进一步促进肝细胞的修复和再生[18]。

五、预后

营养不良不仅是肝硬化的一种伴随症状，还会进一步影响疾病预后，肝硬化患者并发症的发生与营养不良和肌肉减少的严重程度密切相关。肌肉减少症是肝硬化失代偿期营养不良的重要典型特征之一，与发病和死亡直接相关[1, 5]。营养不良也会增加肝硬化患者发生感染及门脉高压相关并发症的风险，导致住院时间延长、生存期缩短等[6]。此外，在肝硬化住院和等待肝移植的患者中，发生营养不良的死亡率明显升高[7]。

综上所述，肝硬化营养不良在临床上常见，用于评估肝硬化患者营养状况的方法也较多，例如人体测量指标、实验室指标及主观全面评估工具等。这些方法虽然操作简便易行，但是应用时缺乏特异性，干扰因素过多。肝硬化患者的肌肉减少症是近年研究的热点，多项研究表明，肌肉减少症是肝硬化患者不良预后的预测因子。对肌肉减少症的评价中，CT及MRI等影像学方法是被证明有效的工具。上文介绍的多种评估工具的具体应用价值，尤其是在我国肝硬化患者中的适用性仍需大量临床试验予以验证。