米玛拉姆 朱丹 白桑 达珍 次仁德吉 次旺曲宗 扎西伟色 马世武
乙型肝炎病毒(HBV)感染呈世界范围内流行,不同地区流行强度差异大[1-2]。2015年世界卫生组织(WHO)提出了“到2030年消除病毒性肝炎作为公共卫生威胁”的目标[2-3]。在我国西部地区,特别是高原地区,因为乙型肝炎诊疗相关的药物和检测的可及性低,要完成降低HBV感染率的任务遇到不少困难[4-5]。2016年,在执行健康扶贫项目中,发现属于特高高原地区的岗巴县农牧民的HBV表面抗原(HBsAg)阳性率高达20.0%[6],针对当地缺乏HBV定量检测和抗病毒药物的状况,以慢性乙型肝炎防治指南和HBV母婴阻断共识为基础[2,7-8],制定了针对该地区的防治计划,现将2015年至2020年HBsAg阳性率的变化分析如下。
以2020年西藏岗巴县5个乡镇自愿参加免费体检的1581名藏族农牧民登记资料为调查对象,其中男性639人,女性942人;昌龙乡381人,岗巴镇343人,孔玛乡175人,龙中乡461人,直克乡221人。2019年至2020年,岗巴县卫生服务中心(县人民医院)检查过HBsAg的门诊患者374例,住院患者222例。
采取回顾描述性分析方法,调取2020年自愿采血农牧民的HBsAg检测结果,以及从岗巴县人民医院检验科登记册中调取2019年1月至2020年6月全部门诊和住院藏族农牧民患者HBsAg的检查结果。对照比较2014至2015年岗巴县藏族农牧民健康体检数据,以及岗巴县人民医院门诊和住院藏族农牧民患者的HBsAg检查数据。
HBsAg的检测使用乳胶法试剂盒(杭州艾博生物医药)。
使用SPSS 24.0 软件进行统计学分析。计数资料以例数(百分比)表示,并给出95%可信区间,组间比较采用χ2检验,P<0.05为差异有统计学意义。
自愿采血体检的农牧民1581名,占全县人口的14.7%,年龄为(40.0±31.0)岁,其中男性年龄为(37.0±36.0)岁,女性年龄为(42.0±28.0)岁。女性HBsAg阳性率为16.3%(154/942,95%CI:14.0%~18.7%),男性为14.9%(95/639,95%CI:12.1%~17.6%),男女性之间HBsAg阳性率差异无统计学意义(χ2=0.630,P=0.428)。
在全部1581名采血体检者中,HBsAg阳性率15.7%(249/1581,95%CI:14.0%~17.5%);其中,岗巴镇为14.6%(50/343,95%CI:10.8%~18.3%),龙中乡为14.8%(68/461,95%CI:11.5%~18.0%),昌龙乡为15.0%(57/381,95%CI:11.4%~18.6%),直克乡为15.4%(34/221,95%CI:10.6%~20.2%)和孔玛乡为22.9%(40/175,95%CI:16.6%~29.1%);各乡镇之间HBsAg阳性率差异无统计学意义(χ2=7.565,P=0.109)。
将1581位采血体检者分成6个年龄段,<20岁、20~29岁、30~39岁、40~49岁、50~59岁和≥60岁,各年龄段的HBsAg阳性率分别为1.6%(6/378,95%CI:0.3%~2.9%)、15.2%(21/138,95%CI:9.1%~21.3%)、20.8%(53/255,95%CI:15.8%~25.8%)、24.5%(84/343,95%CI:19.9%~29.1%)、21.3%(57/268,95%CI:16.3%~26.2%)和14.1%(28/199,95%CI:9.2%~18.9%);各年龄段之间HBsAg阳性率差异有统计学意义(χ2=88.360,P<0.01)。其中,在15~29岁的人群(162例)中HBsAg阳性率为14.8%,在年龄5~14岁儿童(270例)中,HBsAg阳性率为1.1%;而在1~4岁的儿童(107例)中,HBsAg检测均为阴性。
2019至2020年,在县人民医院门诊接受HBsAg检测的藏族患者中,HBsAg阳性率为15.0%(56/374,95%CI:11.3%~18.6%)。在县人民医院住院期间接受HBsAg检查的藏族患者中,HBsAg阳性率为14.9%(33/222,95%CI:10.1%~19.6%)。
2020年,岗巴县体检的藏族农牧民的HBsAg阳性率明显低于2015年(15.7%比20.0%,P=0.007)。岗巴县人民医院门诊藏族农牧民患者的HBsAg阳性率明显低于2015年的HBsAg阳性率(15.0%比24.7%,P=0.001),住院藏族农牧民患者的HBsAg阳性率也明显低于2015年(14.9%比26.4%,P=0.001)。2020年<20岁人群组的HBsAg阳性率已经显著低于2015年(1.6%比14.3%,P<0.01)。
近10年,乙型肝炎相关防治指南和共识广泛推广,显著推动了全国乙型肝炎规范化的诊疗,有效地降低了新生儿的HBV感染率和乙型肝炎相关的重症化率[9-13]。由于我国西部有些地区仍然处于抗HBV药物不可及和相关检测不可及的状况[14-15],这对于基层医务人员开展规范化诊疗产生了阻碍。2016年,援藏医疗队在岗巴县开展健康扶贫的过程中发现,当地在乙型肝炎防治方面仅有乙型肝炎疫苗,为此在帮扶中及时解决抗HBV药物和乙型肝炎免疫球蛋白缺少的问题,指导开展HBV母婴阻断和抗病毒治疗的策略,借助政府之力尽可能支持农牧民免费服用抗HBV药物,并利用已有的HBV血清标志物、肝功能生化、血细胞常规等检测,对当地乙型肝炎患者能治尽治。
经过5年持续防治,总体HBsAg阳性率下降。尽管总体的HBsAg阳性率还在15%左右,属于高HBV感染流行区水平,但是<20岁的HBsAg阳性率已经降至1.6%,特别是1~4岁儿童的HBsAg检测结果全为阴性。然而,当地仍然有大量成人HBV感染者,这需要医务人员密切关注乙型肝炎相关终末期肝病的发生[16-18]。
像岗巴县一样的青藏高原的广大地区,都是地广人稀,基层医务人员紧缺,如果在当地开展HBV DNA检测,很难安排相关的检测人员和检测环境;如果借助第三方诊断服务,因为自然条件限制,加上样本数量少、成本高,很难构成方便基层的检测链条。
通过岗巴县5年的经验,可以看到基于我国乙型肝炎防治指南和共识,因地制宜地为检测不可及地区制定乙型肝炎防治策略,也能产生一定的防治效果,这方面的经验对于其他贫困和偏远地区消除HBV的公共危害提供了借鉴。