经皮肾镜取石术中低体质量指数的上尿路结石患者发生并发症的原因分析

李梦旭，魏若晶，宋立杰，连文峰，魏红建，马 龙

保定市第一中心医院泌尿外二科，河北保定 071000

随着经验积累及手术设备的完善，经皮肾镜取石术(PCNL)已成为治疗上尿路结石的主要方法[1]，与传统的开放手术相比，具有创伤小、并发症少、恢复快等优点[2]，目前对于低体质量[体质量指数(BMI)<18.5 kg/m2]、正常体质量[18.5≤BMI<24.0 kg/m2]、超体质量或肥胖(24.0≤BMI kg/m2)患者的报道较少，本院发现低BMI的上尿路结石患者术后具有较高的并发症发生率，本文对2012年9月至2019年12月于本院行PCNL治疗的低BMI的上尿路结石患者进行了研究，初步探讨低BMI的上尿路结石患者术后并发症发生的原因及预防措施。

1 资料与方法

1.1一般资料 选择择期PCNL的低BMI(BMI<18.5 kg/m2)的上尿路结石患者105例作为研究对象。其中男47例、女58例，年龄31～69岁，平均(57.7±5.22)岁。其中左侧结石59例、右侧结石46例。105例研究对象中输尿管上段结石15例、鹿角型结石10例、肾盂结石18例、下盏结石14例、上盏结石1例、肾盂合并肾盏结石36例、肾结石合并输尿管上段结石11例，结石最大直径1.8～5.3 cm，平均(3.22±0.87) cm。术前均完善尿常规、泌尿系彩超、静脉肾盂造影、CT成像等检查，静脉肾盂造影不显影者行逆行肾盂造影。研究对象中高血压患者待血压稳定3 d后手术，糖尿病患者待血糖控制在8.0 mmol/L以下后手术，泌尿系感染患者感染控制后再行手术。排除标准：(1)心肺功能差；(2)不能耐受手术。

1.2手术方法 所有患者均由同一组医师完成，先经尿道利用膀胱镜向患侧输尿管逆行插入F5输尿管导管，留置尿管后改为俯卧位，腰部垫高，经输尿管导管持续灌注生理盐水建立“人工肾积水”。在超声引导下建立标准通道，采用超声碎石将肾盂及肾盏内结石全部击碎并同步吸出。观察无活动性出血后，留置DJ管，退出肾镜，置入肾造瘘管。

2 结 果

本研究对象中双通道碎石5例，所有患者无一例术中改开放，手术时间50～120 min，平均碎石时间为(76±15)min，单通道无法清除结石的建立双通道。术后均常规预防性给予抗菌药物治疗，术后1 d行尿路平片检查，观察碎石效果及肾造瘘管、输尿管支架管位置。所有患者均取得良好的结石清除率，9例患者8.6%(9/105)术后有少量结石碎屑残留，术后2周给予体外震波碎石。研究对象中有6例患者因术中出现不同程度呃逆而中止手术，1周后行2次碎石；3例于PCNL术中出现了腹腔间隙综合征、血压下降、心率加快等休克症状，经气管插管、利尿、呼吸机辅助呼吸、抗炎等综合治疗后好转；6例患者术后拔除肾造瘘管后，出现了胸痛、气急、憋气等症状，后诊断为气胸，经卧床休息，给予吸氧、镇痛、止咳，胸腔穿刺抽气治疗后好转；3例患者术后拔除肾造瘘管后2 d，出现了胸痛、呼吸困难等症状，后经胸片检查诊断为血胸，经两次行胸膜腔穿刺术后基本抽净积血，肺膨胀良好，无明显后遗症；9例患者出现了较为严重的急性出血，血红蛋白下降>30 g/L，血压持续偏低，收缩压<90 mm Hg，经快速补液血压仍无法维持，给予输血治疗、术后夹闭肾造瘘管、应用止血药物等治疗后，出血情况得到控制。所有患者经治疗后病情好转。

3 讨 论

随着微创PCNL设备的不断发展、完善，技术的逐渐成熟，PCNL已成为目前治疗上尿路结石的安全、有效的方法，在术后清石率、并发症发生率、术后恢复时间等方面较传统的开放手术及腹腔镜都有着较好的优势，但受患者身体素质、手术体位等诸多因素的影响，PCNL术后仍有一定的并发症发生。目前对于BMI对PCNL的影响多集中于肥胖患者，而对于低BMI的上尿路结石患者对手术并发症的影响，国内外报道较少。有研究者对接受PCNL治疗的不同BMI患者进行研究，发现肥胖患者在出血量、术后疼痛指数方面与正常体质量患者比较，差异无统计学意义(P>0.05)[3-6]，而文献[7-9]通过对肾结石患者研究发现，肥胖患者在PNCL术后的结石清除率、术后并发症发生率、出血等方面与正常BMI患者比较，差异无统计学意义(P>0.05)。BAYNE 等[10]发现虽然肥胖会增加PCNL的学习曲线，但对术后并发症并无影响。由此可见肥胖相较于正常体质量患者行PCNL手术后并发症发生率无明显增加。本研究发现低BMI的上尿路结石患者在PCNL术后具有较高的并发症发生率。而且SKOLARIKOS 等[11]发现标准通道PCNL胸膜损伤通常为2.3%～3.1%。

低BMI的上尿路结石患者多为瘦长型体型，胸膜相对靠下，在11肋间穿刺时较矮胖体型患者更易损伤胸膜，本研究中即有2例患者在拔除肾造瘘管后出现了气胸，即考虑为术中损伤了胸膜，但由于有造瘘管压迫，没有出现不适症状，但当造瘘管拔除后，由于原通道没有堵塞加上胸腔内的负压吸引即出现了气胸[12]；虽然文献[13]通过对243例行PCNL手术的患者研究发现，BMI并不是出血量增加的因素，徐桂彬等[14]亦通过对178例行PCNL手术的患者回顾性分析，发现BMI并不是影响患者出血量的因素，但由于低BMI患者本身血容量较少，即使在出血量相似的情况下，低BMI患者出现并发症的概率亦高于正常BMI患者。

目前对于PCNL术后引起腹腔间隙综合征报道较少，而本研究3例患者出现腹腔间隙综合征。由于PCNL术中需常规灌注生理盐水来维持术中视野的清晰，从而导致肾盂内压力增高，致使当摆动肾镜碎石时，灌注的生理盐水外渗至肾周及腹膜后间隙，同时由于低BMI的上尿路结石患者的肾周、腹膜后间隙脂肪少，外渗的灌流液更易于刺激膈肌、腹膜，使患者术中出现的呃逆、呕吐等反应，此时应及时拔出肾镜，以避免因呃逆时膈肌浮动带动肾脏的巨幅上下活动，造成肾实质的撕裂，出现大出血等严重并发症；本研究中有3例患者因腹膜后间隙渗出较多出现腹腔间隙综合征，经呼吸机辅助呼吸、利尿等综合治疗1周后好转。同时由于低BMI的上尿路结石患者的腹部脂肪少，腰腹部垫子直接压迫腹部脏器，影响腹式呼吸，因此体位对低BMI的上尿路结石患者呼吸的影响高于正常BMI患者。

因此低BMI的上尿路结石患者手术耐受性较差、术后并发症多，术中应密切监测患者生命体征，控制手术时间，嘱患者均匀呼吸，减小呼吸幅度，必要时及时中止手术，避免严重并发症的发生。