不同酸蚀方式在氟斑牙牙本质粘结中的应用

褚梦洁 综述 陈黎明 审校

(1.遵义医科大学，贵州 遵义 563000；2.贵阳市口腔医院，贵州 贵阳 550002)

目前，通过酸蚀技术对氟斑牙釉质进行的美观修复治疗取得了较好的疗效[1]；但对于中深度龋齿或者严重缺损需要进行充填、嵌体及全冠修复的氟斑牙患牙，如何通过对牙本质的有效酸蚀来获得成功的粘结却尚未达成共识。本文对不同酸蚀方式在氟斑牙牙本质的应用作以下综述。

1 氟斑牙牙本质特点

1.1理化性质 氟斑牙牙本质中的氟浓度与氟中毒严重程度(按TFI指数)呈正相关，是人体氟暴露总负荷的生物标志物。由于牙本质中的磷灰石晶体相较于釉质要小得多，结晶程度低，这增加了微晶的表面积，再加上牙本质相较于釉质存在更高的组织水化程度(管状结构)，大大增加了牙本质吸收氟的能力[2]，氟元素在体内不断蓄积后,牙本质中羟基磷灰石被氟磷灰石替代，牙本质基质的胶原和非胶原成分亦受其影响，导致酸蚀过程中较难获得良好的胶原纤维网络。

1.2组织结构 在高氟浓度的影响下，牙本质中的钙磷含量增高，牙本质过度矿化及矿化不全可同时发生。其过度矿化结构模式类似于硬化性牙本质，其特征是管腔变窄，管周和管间致密；而未完全矿化的氟化牙本质则由更多的有机成分组成，具有较多的未熔融矿物区域。在氟斑牙牙本质的表面超微结构的横断面中，轻度氟中毒牙本质小管开放的直径和数量变得不均匀，部分管周牙本质出现变形；中度氟中毒组开始出现较明显的不规则性，重度氟中毒则存有较大范围的小管闭塞，无法观察到管周牙本质，这些结构的变化影响了氟斑牙牙本质酸蚀后获得良好粘结界面的能力。

2 氟斑牙牙本质酸蚀方式

2.1酸蚀—冲洗粘结系统 又称全酸蚀粘结处理系统，是通过用无机酸彻底去除玷污层后，使牙体组织完全脱矿，去除粘结界面的污染疏松层，暴露胶原网络，开放牙本质小管，增加表面能，改善牙本质表面性质及粘结界面的应力分布，进而增加粘结表面积。再在此基础上依次涂抹预处理和粘结树脂，形成牙本质和粘结树脂之间的机械互锁，达到较佳的粘接效果。临床上主要应用为不同浓度的磷酸(H3PO4)为主要酸蚀剂。(1)磷酸浓度酸蚀剂的浓度会影响对牙体组织的蚀刻效果，有效浓度的磷酸能够在氟化牙本质界面蚀刻出广泛的渗透区，在树脂粘结过程中利于形成多且均匀的的树脂突，能够显著提高牙本质粘结过程中的微机械嵌合作用[3]。临床上一般选择>27%的磷酸浓度来脱矿牙体组织[4]，其反应物为易于溶解冲洗的一水合磷酸一钙；吕林虎等[5]的实验发现，酸蚀剂浓度过高时会降低氟化釉质的粘结强度。李潇等[6]的研究在对使用不同浓度的磷酸的对比中没有发现明显差异。目前尚无明确的研究得出最适宜氟斑牙牙本质酸蚀的磷酸浓度，临床上广泛使用35%、37%的磷酸用以蚀刻氟斑牙牙本质。(2)在酸蚀时间及效果的研究中，Z.A.Zavala等[7]认为需要更长的酸处理时间才能完全去除牙本质玷污层，K.G.Görkem等[8]的体外实验发现在37%的磷酸蚀刻下，轻度氟斑牙本质的酸蚀时间与正常牙本质相同为15 s；中度氟斑牙在蚀刻30 s时，才能达到最佳酸蚀效果，若再增加酸蚀时间，虽然表面粗糙度值增大，但牙本质小管口的直径却逐渐变小，牙本质表面杂乱无章；而对于重度氟斑牙本质蚀刻时间则在45～60 s内才能有效去除玷污层和扩大牙本质小管直径。(3)术后敏感性磷酸属于无机酸类其酸性较强，在牙本质表面的深度腐蚀，极易在临床中造成术后牙本质敏感现象[9]。L.G.Petersso[10]认为适量的氟化物可以在牙本质小管中形成钙磷沉淀来减少的管内液体流动，降低牙本质暴露后的敏感性。如何两全磷酸酸蚀方式在氟斑牙牙本质的酸蚀效果和术后敏感的问题值得更为深入的探索。

2.2自酸蚀剂 用于牙本质的自酸蚀剂为较弱的有机酸，与磷酸相比，酸性柔和，对玷污层是溶解而非去除，为节省操作时间一般将其与底漆和粘结剂相混合，涂抹后无需冲洗，且能降低牙本质的敏感性[11-12]。目前，自酸蚀粘接剂的种类繁多，通过体外对比实验及临床应用中发现，第六代双组份粘接剂和第七代双合一粘接剂均能在氟斑牙牙本质的粘结修复中取得较好的效果。(1)Clearfil SE Bond为第六代双组份粘结剂，其操作步骤中需要先涂抹底涂剂，再涂布粘结剂，因此又称2步法自酸蚀系统。底涂剂中所含中等酸性单体，可部分脱矿牙本质，形成浅而均匀的混合层。有研究发现，Clearfil SE Bond与牙本质的粘结强度随氟中毒程度的加重而降低，R.BanuErmi等[13]认为，这是由于氟斑牙存在广泛的低矿化及球状排列的牙本质所致。但P.G.K.Waidyasekera[14]研究结果显示两步法自酸蚀粘结系统(Clearfi SE Bond)在氟化牙本质的粘接性能上优于35%磷酸和自酸蚀一步法(Clearfil Tri-S Bond)粘结系统，因此适用于轻中氟斑牙牙本质的粘结修复。(2)Clearfi Tri-S Bond属于双组份一体式自酸蚀粘结剂，其成分中含有水和乙醇并添加有疏水的二甲基丙烯酸酯(Bis-GMA)，用来产生较强的交联聚合物网络。但研究[13]发现Clearfil Tri-S Bond与氟化牙本质产生的杂交层不明显，与氟化牙本质的微拉伸粘结强度(MTB)显著低于Clearfil SE Bond。(3)自酸蚀剂中的填料含量越高越利于产生更高的粘结强度。F.G.Agostini[15]等人认为粘合剂体系中填充量越大，其聚合收缩率越小，树脂与牙本质粘接质量越好，而自酸蚀剂中的纳米填料的颗粒尺寸和数量可因生产商的不同而不同，填料含量是否是造成粘结强度差异的原因尚无明确定论。玷污层和混合层在氟斑牙牙本质酸蚀过程中，无论是清除或是溶解玷污层[19]都会因氟化牙本质的特性而异于正常牙，影响牙本质与树脂粘固剂的微机械互锁作用。渗透的单体聚合到脱矿的牙本质胶原网中而形成的混合层同样会对牙本质的粘结过程产生影响。使用自酸蚀剂处理的正常牙本质一般会有2～4μm的混合层，S.M.Kwong等[16]认为氟斑牙牙本质中的钙离子含量较低，为保证粘结树脂在氟斑牙牙本质表面有更好的渗透性，增强粘结效果，可以增加自酸蚀粘结剂涂布层数形成较厚的混合层。pH值根据自酸蚀粘合剂的pH值将其主要分为强酸性、中酸性、弱酸性三大类，并拥有不同的粘附模式。V.B.Meerbeek等[17]发现，低pH系统往往会与牙本质形成微机械粘结；而高pH值的自酸蚀剂还与牙本质中的钙离子存在化学作用。M.F.Burrow[18]认为弱酸性自酸蚀剂的粘结性能理应欠佳，但其实验结果却与设想相反，中等或弱酸性自酸蚀剂的结合强度与其他酸蚀系统未见明显差异，但这一结果并未得到临床试验的证实，自酸蚀粘结体系中pH值是否对粘结效果存在影响有待进一步研究。水含量自酸蚀预处理剂的溶剂中含有水。在微观结构上，氟化牙本质中的未充分矿化区球状牙本质分布不均匀，磷灰石晶体不熔合等结构为水分子的运动提供了良好途径，自酸蚀预处理中的β-羟乙基甲基丙烯酸脂(HEMA)倾向于在聚合前聚集以形成亲水结构域，而体系中含水量过高会稀释粘附性亲水单体，降低粘结效果，导致整体机械性能的降低。

2.3其他牙本质酸蚀方法 有学者[19]认为，在氟斑牙釉质粘结修复过程中，采用全酸蚀系统与自酸蚀系统结合的方法可以获得比单独使用能获得更好的粘结效果，但对于临床中氟斑牙牙本质来说，术后敏感性仍是一个需要解决的问题，因此全酸与自酸相结合的方法需要对治疗牙的选择，酸蚀时间等更为精准的把控。也有学者[20]认为次氯酸钠溶液具有非特异性的脱蛋白作用可在牙本质粘接程序中得以运用。研究发现使用NaOCl处理牙本质时，可溶解胶原纤维，增加硬度、弹性模量、润湿性和渗透性，形成多种不规则的多孔结构，更利于树脂进入基质，增加复合树脂与牙本质之间的粘结强度。但临床效果存在争议，因此尚未广泛的应用。在氟斑牙牙本质的粘结修复中，酸蚀方法的选择需要结合牙本质的特点，酸蚀后的界面对粘结强度和修复效果具有关键性作用，如何选择合适的酸蚀剂种类以及适宜的酸蚀时间，仍然是氟斑牙修复研究中探寻的关键问题。但对于氟斑牙患者而言达到蚀刻界面并不一定是成功的指标，与牙齿表面的化学相互作用和粘结的长期稳定性，才是氟斑牙牙本质的粘结修复的临床成功。基于不同程度的氟中毒选择合适的牙本质酸蚀方法，以进行更持久、更具成本效益的修复治疗，需要长期的临床研究来证明。