补肾通络方预防老年人工髋关节置换术后下肢深静脉血栓的临床研究

汤豪，石继祥

（上海市普陀区中心医院，上海 200000）

0 引言

股骨颈骨折是老年群体的常见骨折，对于65 岁以上的老年股骨颈骨折患者，目前多主张行人工髋关节置换手术[1]。下肢深静脉血栓（deep vein thrombosis, DVT）是人工髋关节置换术后的常见并发症，主要病因是创伤、手术应激等因素使血液呈高凝状态，且骨折卧床导致下肢血流缓慢，回流障碍，形成栓子[2]。DVT 易引发肺栓塞(pulmonary embolism, PE)病死率极高，是老年人工髋关节置换术围手术期致死致残的重要风险因素[3]。国外学者研究显示老年人工髋关节置换术后患者DVT 的发病率达50%-60%[4]。目前临床西医指南多主张使用低分子肝素（Low molecular weight heparin, LMWH）进行深静脉血栓预防。中西医结合治疗预防DVT 临床上应用、报道不多。中医药预防老年人工髋关节术后深静脉血栓形成以活血化瘀为主，中医药具有服药方便、依从性好等独特的优势。本文为了深入研究补肾通络方预防老年人工髋关节置换术后下肢深静脉血栓的疗效，选取了2018 年1 月至2019 年12 月期间在我院收治的80 例老年人工髋关节置换患者作为主要研究对象，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

于2018 年1 月至2019 年12 月，选取来院进行治疗的老年股骨颈骨折患者80 例，术前均经X 片、CT 检查确诊，排除合并其他部位骨折及重要脏器功能异常者，经术前评估身体条件可耐受人工髋关节置换。将上述患者按随机数表法随机分为两组。对照组40 例，其中男18 例、女22 例；平均年龄76.8 岁（65-89 岁）。观察组40 例其中男16 例、女24 例；平均年龄78.2 岁（66-87 岁）。两组性别、年龄、损伤机制、基础疾病情况、术前B 超血栓检查情况、入院至手术时间等临床资料均无显著差异（P＞0.05）。

1.2 治疗方法

对照组：入院后第1d 至手术日前，术后第1d 起至出院均予以腹壁皮下注射低分子肝素（北京赛诺菲制药有限公司依诺肝素 规格0.4mL，4000IU）4000IU，每日1 次。术后注意轻柔按摩下肢肌肉，加强下肢肢体主被动功能锻炼。

观察组：在治疗组的基础上加用补肾通络方。补肾通络方为中医壮骨、补益、活血之经典方。补肾通络方构成：熟地黄，骨碎补，黄芪，当归，水蛭，怀牛膝，鸡血藤，炙甘草。清水煎制，早晚各服用100mL。

1.3 观察指标

于术后第14d 时晨空腹抽静脉血检测并比较两组患者血浆凝血酶原时间（PT）、血浆部分凝血活酶时间（APTT）及D-二聚体（D-dimer）水平。通过三种凝血相关指标的变化，评价两组药物治疗方法对凝血功能的影响。术后第14d 查下肢血管彩超，观察下肢深静脉血栓情况，比较两种药物治疗方法对DVT 发病率的影响。

1.4 统计学处理

2 结果

2.1 实验室检查结果比较

PT、APTT、D- 二聚体等主要凝血相关指标：观察组较对照组术后14d 时血浆凝血酶原时间（PT）、血浆部分凝血活酶时间（APTT）均较对照组显著延长（P＜0.05）。观察组较对照组术后14d 时D- 二聚体（D-dimer）水平显著降低（P＜0.05）。（表1）

表1 实验室检查结果对比表

2.2 深静脉血栓B 超结果比较

于术后14d 时查双下肢血管B 超，比较两组下肢深静脉血栓发生率。对照组40 例患者共4 例发生DVT，DVT发病率（10%）；观察组40 例患者均未发生DVT，DVT 发病率（0%）。观察组DVT 发生率显著低于对照组观察组（P＜0.05）。（表2）

表2 深静脉血栓B 超对比表

3 讨论

下肢深静脉血栓是老年人工全髋关节术后最严重的并发症。一旦发生DVT，后果严重。故DVT 重在预防。在正常生理状态下，抗凝、促凝、纤溶三者保持动态平衡，既防止体内出血又保证体内无凝血，预防血栓形成，使人体循环系统血液通畅。由于老年骨折患者常常合并高血压、高血脂、糖尿病等内科疾病，血管内壁情况往往不佳。股骨颈骨折后又导致局部肢体肿胀加之老年患者卧床，静脉壁损伤、血流速度缓慢、创伤-手术刺激又使人体产生应激促使血液处于高凝状态上述因素综合作用易引起人工髋关节术后下肢深静脉血栓[5-6]。目前临床上常使用低分子肝素进行抗凝治疗。相较于普通肝素，低分子肝素由于分子量小，组分相对均一，皮下注射吸收比肝素快而规则，药动学特征更具可预见性，生物利用度90%，药物半衰期也长于肝素。同时低分子肝素与AT Ⅲ形成复合物后其对Xa 结合选择性高，因而选择性抑制Xa 活性而对Ⅱa 等其他凝血因子作用抑制弱，对已形成的凝血酶影响较小，而残存的凝血酶足以保证初级止血功能，因此其抗血栓作用强，抗凝作用弱。但是低分子肝素没有口服剂型，而长时间皮下注射一方面使患者耐受性降低，另一方面也限制了其长时间使用，特别是出院后难以继续进行抗凝治疗[7]。

本研究之研究对象为老年股骨颈骨折需行人工髋关节置换患者。老年患者多年老体衰，气血不足。针对此类患者选用补肾通络方，补肾益气，契合病机，符合辨证施治的原则。补肾通络方由长年临床实践辨证加减而成，此方以活血、化瘀、理气为主。方中熟地黄滋补肾阴，为君药。熟地黄味甘性微温；归肝、肾经，可滋阴补血，益精填髓。现代药理研究表明熟地黄含有较少量的环烯醚匝类成分，其对造血干细胞有一定的促进增殖、分化作用，似可说明地黄补血作用与造血干细胞促进血细胞的产生有关。骨碎补补肾壮骨，促进骨愈合此为臣药。《本经续疏》有云：“骨碎补主破血、止血、补伤折，言能不使瘀结者留滞，不使流动者妄行，而补苴伤折，如未尝伤折也”。水蛭、鸡血藤活血化瘀为佐药。动物实验研究表明水蛭素具有剂量依赖性的抗血栓作用，可以延长PT，增加组织型纤溶酶原激活物(tPA) 的释放，同时抑制纤溶酶原激活物抑制剂-1PAI-1 的释放，且具有内皮保护作用[8]。黄芪、当归补气养血为使药。黄芪主要含有皂苷、黄酮等成分，皂苷具有抗氧化、增加内皮细胞活性的作用；而黄酮可上调微血管内皮细胞Bcl-2 的表达，抑制血管内皮细胞的凋亡，具有保护血管内皮细胞的作用[9]。各药协调作用，达到补肾、活血、益气、壮骨之功效。

本研究表明联合应用低分子肝素及补肾通络方的观察组其术后2 周时PT、APTT 时间为（39.25±4.17s、14.86±0.68s）显著长于单独应用低分子肝素的对照组（12.44±0.93s、35.48±3.29s）。术后观察组的D- 二聚体水平（0.49±0.56mg/L）也显著低于对照组（1.18±0.47 mg/L）。同时，术后下肢血管B 超检查结果也显示加用补肾通络方的观察组下肢深静脉血栓的发生率低于对照组（P＜0.05）。

综上所述，本研究结果表明相较于单独应用低分子肝素，联合应用补肾通络方的中西医结合治疗其术后抗凝作用更佳，人工髋关节术后应用补肾通络方有助于降低下肢深静脉血栓发生率。中西医结合治疗对于预防老年人工髋关节术后下肢深静脉血栓的疗效值得肯定。