脑深部电刺激刺激苍白球治疗痉挛性斜颈1例

黄 辉，郑苏月，谢丽媛，雷剑伟，桑培安，祝新根，卢眀巍

(南昌大学a.第二附属医院神经外科； b.第一附属医院神经外科，南昌 330006)

痉挛性斜颈(cervical dystonia,CD)是一种常见的成人起病的局灶型肌张力障碍。临床上表现为反复或持续的颈部肌肉不自主收缩，导致颈部扭曲或姿势异常[1]。常见的CD类型有颈外侧屈曲或倾斜、颈后伸、颈前屈和颈水平扭转。据流行病学调查显示其患病率在美国明尼苏达州罗彻斯特市为1/25万人，欧洲国家约为5.7/10万人,全世界CD的发病率约为0.8/10万人[2]；其中发病率在女性较高，好发年龄在50岁左右[3]。脑深部电刺激(deep brain stimulation,DBS)能明显改善药物难治性CD的运动症状[4-6]，本文报告1例DBS刺激苍白球治疗药物难治性CD。

1 临床资料

患者，女性，53岁，患者及家属主述因头颈不自主向左歪斜4年余入院(入院时间2018年4月12日)。患者入院前4年始无明显诱因出现颈部不自主向左侧歪斜，左颈部肌肉发紧，向右侧偏转困难，症状于行走时易出现，不伴有疼痛、麻木等其他不适，多次行肉毒素局部治疗，症状无明显缓解。入院查体：神志清楚，自动睁眼，对答流利，按吩咐动作，格拉斯哥昏迷评分(Glasgow Coma Scale，GCS)评分15分，西多伦多痉挛性斜颈评分(Toronto Western Spasmodic Torticollis Rating Scale，TWSTRS)总评分32分。双侧瞳孔等大等圆，左∶右=3 mm∶3 mm，对光反应灵敏，左侧颈部肌肉稍强直，头部左侧偏转，四肢肌力V级，髌踝阵挛未引出，双下肢Barbinski、Oppenham、Gorden征阴性，脑膜刺激征阴性。颅脑MRI提示：脑内多发缺血灶。根据病史初步诊断为药物难治性CD。

入院后完善相关检查，做好术前准备，手术室在局部麻醉和全身麻醉下行脑深部电刺激器植入术。手术过程：在局部麻醉下安装立体定向头架基环，CT下扫描定位，导入手术计划系统，与颅脑MRI影像进行融合，通过手术计划系统计算苍白球内侧核坐标并记录(封三图1)。患者取平卧位，将基环固定于手术床上，标线，消毒，铺巾。将弧弓安装在基环上，定位头皮穿刺点，围绕穿刺点弧形切开头皮，钻开骨孔，电凝硬脑膜。将微电极推进器固定于弧弓上，将微电极导管向左侧苍白球内侧核(GPi)方向穿刺，然后将微电极自导管中向GPi缓慢推进，同时记录微电极电位图，靶上7 mm开始记录到GPi电位，靶上0.5 mm GPi电位消失。记录微电极的位置，退出微电极。插入脑起搏器的刺激电极，将刺激电极插入GPi靶点上方下方0.5 mm。将电极连接测试脉冲发生器，打开电流刺激，给予5 V电压，患者未见明显不良反应。固定刺激电极，缝合局部头皮。按照相同程序，安装对侧电极。右侧微电极记录，靶上6.5 mm开始记录到右侧GPi电位，靶点GPi电位消失。将刺激电极插入GPi。将电极连接测试脉冲发生器，打开电流刺激，给予5 V电压未见明显不良反应。患者在全身麻醉下插管，在右锁骨下1 cm横行切开皮肤及浅筋膜，在胸肌肌膜外分离一个皮囊。在右顶部切开3 cm左右长度头皮，将电极与延长导线紧密连接并固定于颅骨上，连接脉冲发生器后进行体外测试，显示脉冲发生器及导线均通畅。将脉冲发生器置入锁骨下皮囊，逐层缝合各个切口。再次进行测试，显示电池及导线通畅，术毕。术后患者切口愈合良好，顺利拆线出院。术后1个月，开通刺激器，调整参数，术后随访1年，来院调整参数3次，患者左侧偏斜的症状得以明显缓解。TWSTRS总评分的改善率为51%。

A：轴位片；B：冠状位片；C：矢状位片。图1 术前头颅MRI定位双侧GPi核团(双倍造影剂量增强扫描)

2 讨论

CD是孤立性肌张力障碍最常见的表现形式，目前公认的治疗方法是注射A型肉毒杆菌毒素。肉毒杆菌素治疗CD的效果主要依赖于以下几种因素：1)患者肌张力障碍的姿势和运动类型(是否有肌张力震颤)；2)选择注射药物的部位(包括选择注射的靶点位置)[7]；3)操作医生的治疗经验。经验丰富的医师能够在治疗过程中很好地控制上述因素。在一项临床研究[8]中，采用肉毒杆菌毒素治疗的CD患者，TWSTRS总评分改善率能达到40%。通常认为，拥有明显的侧倾型，无肌张力震颤，也没有伴随的药物不良反应者，是适用于肉毒杆菌毒素治疗的[9]。

CD的药物治疗疗效一直不能让神经科医师满意，外科大夫不断尝试着各种努力。最近DBS已逐渐成为治疗颈部肌张力障碍的一种重要选择。选择靶点主要集中在丘脑底核[4]或GPi[10]，刺激结果均有显著改善[9]。GPi目前已成为大多数颈肌张力障碍研究的首选目标靶点。一项临床试验研究[11-12]将Gpi靶点的DBS手术患者分别分为电刺激组和假刺激组，在术后3个月与6个月进行测试，TWSTRS改善率在最初的3个月，电刺激组评分高于假手术组26%，6个月后高于假刺激组30%；1年后的改善率为49%，5年后的改善率为47%。这种改善率在手术后初期不明显，但在后期改善将变得更加明显。同时也从侧面证明了采用DBS治疗CD的有效性，神经科医师将重新定位DBS和肉毒素在CD治疗中的地位。

肉毒素治疗CD的效果不佳可能是由于治疗方案不恰当、剂量不足、治疗周期短等原因造成的。对于药物难治性CD，操作者的经验对疗效的影响至关重要。CD患者反复多次进行局部肉毒素治疗，依从性及接受度相对较差，因而，更愿意接受一次性的DBS治疗。通过DBS治疗帕金森病和其他的运动障碍性疾病的经验来看，经过手术时机和适应证的严格筛选[13]，DBS并不是治疗CD的最终方案。后续的治疗将更加体现其个性化的治疗，通过疾病的原因和症状学表现，采用不同的治疗方式；对于震颤明显的CD可能采用GPi-DBS的效果会更好，对于姿势性为主的CD，肉毒素治疗可能是较好的选择，而对于复杂性的CD特别是累及深部颈肌的可能更适合GPi-DBS[14-15]。

本例患者曾反复多次行肉毒素治疗，效果不佳，因此诊断符合药物难治性CD；入院后经系统的术前评估后，进行GPi-DBS手术，术后随访1年后症状明显缓解。因此，笔者认为采用GPi-DBS治疗药物难治性CD是一种非常有效的治疗策略。