经伤椎椎弓根加强内固定对胸腰椎骨折脊柱稳定性的影响

尚立勇

胸腰椎骨折主要临床症状为疼痛、活动受限、腹痛及腹胀等[1]，患者椎体不稳定，临床上常用加强内固定进行治疗。随着医学技术的发展，采用跨伤椎椎体固定治疗胸腰椎骨折较为常见，但是常出现内固定松动或断裂，导致椎体高度、脊柱矫正度丢失，影响治疗效果[2]。本文拟探讨经伤椎椎弓根加强内固定对胸腰椎骨折脊柱稳定性的影响，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集2017 年5 月至2020 年2 月浙江省余姚市人民医院收治的胸腰椎骨折患者50 例，纳入标准：（1）经影像学检查诊断为胸腰椎骨折患者；（2）单节段骨折者；（3）骨折至手术时间≤14 d；（4）知情本次研究，签署知情同意书者。排除标准：（1）伤及神经者；（2）有严重的基础疾病，不能完成手术者；（3）意识不清者；（4）伴有肝、肾功能不全者。本研究获得医院伦理委员会的批准。

采用随机数字表法将50 例患者分为对照组和观察组，各25 例。对照组男17例，女8 例；年龄38 ～50 岁，平均（44.2±4.9）岁；伤椎分布：L19 例、L28 例、T113 例、T125 例；受伤原因为交通事故18 例，高处坠落4 例，摔伤3 例。观察组男16例，女9例；年龄38～52岁，平均（44.3±4.9）岁；伤椎分布为L110 例、L26 例、T114 例、T125例；受伤原因为交通事故16例，高处坠落5 例，摔伤4 例。两组一般资料差异无统计学意义（＞0.05），有可比性。

1.2 方法 对照组予跨伤椎4 钉经皮椎弓根内固定进行治疗：取卧位，肩胸部及骨盆抬高，悬空腹部，行气管插管麻醉。在C 形臂X 线透视机透视下，确定椎弓根根部，进行消毒后，在伤椎上下相邻椎弓根体表投影点处做长度2 cm 切口，切开皮肤、筋膜，露出肌群，看到内侧多裂肌及外侧最长肌的间隙，通过此间隙可触及关节突关节，沿其向下钝性分离，用电刀显露，横突上缘与椎板连接处或腰椎“人”字嵴处，置入螺钉导针，在伤椎上下位邻椎椎并置入4 枚椎弓根钉。然后在C形臂X线透视机透视下确定螺钉位置，用连接棒连接固定上下椎体，把复位伤椎撑开，透视伤椎复位满意后锁紧各顶丝。最后进行4 钉2 棒内固定。

观察组予经皮伤椎椎弓根5 钉或6钉加强内固定进行治疗：患者卧位、麻醉方式与对照组相同。在C 形臂X 线透视机透视下，确定椎弓根根部，进行消毒后，在伤椎上下相邻椎弓根体表投影点处做长度2 cm切口，切开皮肤、筋膜，露出肌群，看到内侧多裂肌及外侧最长肌的间隙，通过此间隙可触及关节突关节，沿其向下钝性分离，用电刀显露，横突上缘与椎板连接处或腰椎“人”字嵴处，置入螺钉导针，在C 形臂X 线透视机透视下确认导针位置，攻丝及拧入适宜长度椎弓根钉。然后两侧伤椎椎弓根完整者打入1 枚椎弓根钉，下位椎体采用相同步骤置钉。接着在C 形臂X 透视机引导，通过置棒器皮下穿棒安放预弯的连接棒连接同侧螺钉，先锁紧伤椎顶丝，使用特制撑开加压器适度上下撑开复位，矫正后凸畸形，透视伤椎复位满意后锁紧各顶丝，其中伤椎椎弓根两侧均完整者行6 钉加强内固定，一侧完整者行5钉加强内固定。

两组患者术后均予抗感染，卧床休息3 d。术后3 d 在支具保护下进行下床活动，并在护理人员指导下进行功能锻炼。

1.3 观察指标（1）统计两组术中出血量、手术时间、卧床时间和住院时间。（2）疼痛程度，术前和术后3 个月采用疼痛视觉模拟评分法（VAS）评估。（3）伤椎椎体前缘高度比及后凸Cobb 角[3]，术前和术后3 个月采用X 线片测算。（4）Oswestry功能障碍指数[4]，术前和术后3 个月采用Oswestry 功能障碍指数问卷（ODI）评估。（5）并发症发生情况，包括神经损伤、钉棒松动、钉棒脱出及邻近椎体骨折等。

1.4 统计方法 数据采用SPSS 22.0 软件分析，计量资料采用均数±标准差表示，采用 检验；计数资料采用2检验。＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 临床指标比较 两组术中出血量、手术时间、卧床时间及住院时间差异均有统计学意义（均＜0.05）。见表1。

2.2 VAS 评分、伤椎椎体前缘高度比、后凸Cobb 角及ODI 评分比较 术前，两组VAS评分、伤椎椎体前缘高度比、后凸Cobb 角及ODI 评分差异均无统计学意义（均＞0.05）；术后3 个月，两组上述指标差异均有统计学意义（均＜0.05）。见表2。

表2 两组VAS 评分、伤椎椎体前缘高度比、后凸Cobb 角及ODI 评分

2.3 并发症发生情况 对照组发生钉棒松动1 例，钉棒脱出1 例，并发症发生率8.00%（2/25）；观察组发生钉棒松动1例，并发症发生率4.00%（3/25）；两组并发症发生率差异无统计学意义（2=1.24＞0.05）。

3 讨论

胸腰椎骨折是最常见的脊柱损伤疾病，较重者会累及到椎体的前、中及后柱，使得患者伤椎椎体高度丧失及脊柱后凸畸形，引发腰背部剧烈疼痛[5]，目前临床上通过复位、减压、固定或者植骨的方式治疗该病[6]。随着椎弓根螺钉技术的发展，后路椎弓根螺钉复位固定成为治疗胸腰椎骨折常用术式[7]。其中在上、下伤椎体置入椎弓根螺钉和钛棒，依靠纵向撑开力使椎间盘纤维环产生牵拉力以及椎旁肌、前后纵韧带间接产生的夹板作用复位伤椎，并有效固定伤椎的跨伤椎经皮椎弓根内固定在临床上得到广泛应用。但是跨伤椎手术会过度牵拉椎旁肌群，使得软组织严重剥离，导致腰背部肌肉出现萎缩，影响预后。另外，利用4 钉进行双平面固定，稳定性不高，易导致钉棒松动和脱出，从而影响术后脊柱稳定性[8]。

经伤椎椎弓根加强内固定把螺钉打入伤椎和椎弓根、邻近椎体，并在伤椎上建立一个支点，椎弓根钉上方靠近椎体上终板，侧方接近椎体侧缘，起到向前推动作用，促进伤椎直接复位。同时纵向撑开伤椎、相邻椎体，更好地绷紧前纵韧带，促进韧带轴向复位。一方面，避免椎体应力集中造成的固定松动、断裂，有利于预后；另一方面，能够更有效的稳定脊柱，保证椎管中的脊髓不会受到压迫。本研究结果显示，观察组卧床时间和住院时间明显短于对照组，但增加了术中出血量和延长了手术时间。

伤椎椎体前缘高度比升高说明椎体高度得到恢复。后凸Cobb 角降低说明后凸畸形得到改善[9]。经皮伤椎椎弓根5 钉或6 钉加强内固定避免对正常椎间盘的牵拉，减轻疼痛；避免椎体应力集中，提供更为坚强、稳定的固定，进而促进椎体高度恢复和后凸畸形改善，进而改善患者日常生活能力。本研究结果显示，两组术后3 个月VAS评分、伤椎椎体前缘高度比、后凸Cobb 角及ODI 评分差异均有统计学意义（均＜0.05）。两组患者术后均未发生神经损伤，均具有较高的安全性。

综上所述，经伤椎椎弓根加强内固定治疗胸腰椎骨折可明显缩短卧床时间和住院时间，降低术后疼痛程度，提高脊柱稳定性和日常生活能力，且安全性较高，值得推广。