类风湿关节炎患者并发慢性肾脏损害的危险因素分析

何援军，兰骏，阳娟，盛儒丹，张华燕

类风湿关节炎（RA）是一种常见的自身免疫性疾病，除了对称性、多关节受累为主要临床表现外，部分患者可出现关节外表现如肺、心、肾脏等系统症状。由于早期肾脏损害无特异性表现，临床上容易漏诊，部分患者出现水肿、肾功能减退甚至尿毒症，严重影响患者的预后。为提高该病的认识，本文回顾性分析62 例RA伴慢性肾脏损害（CKD）患者的临床特征、发病情况及高危因素，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2017 年6 月至2020 年5 月在浙江衢化医院住院及门诊的RA患者336 例，均符合RA分类标准。排除未满18 岁，急性肾损伤，怀孕，接受肾脏替代治疗，恶性肿瘤及其他结缔组织病导致的肾脏损害者。其中男82 例，女254例；年龄18～82岁，平均（49.6±12.8）岁。根据患者是否有CKD 分为两组，其中合并CKD 者62 例为CKD 组，余274例为无肾脏损害组。

1.2 方法 收集患者临床资料，包括性别、年龄、发病年龄、病程、关节肿胀数、高血压病史、糖尿病史及吸烟史。常规检测两组血红蛋白（Hb）、血小板（PLT）、血白蛋白（Alb）、丙氨酸氨基转移酶（ALT）、门冬氨酸氨基转移酶（AST）、低密度脂蛋白（LDL-C）、超敏C 反应蛋白（CRP）、血沉（ESR）、类风湿因子（RF）、抗环瓜氨酸肽抗体（CCP）、抗核抗体（ANA）、免疫球蛋白A（IgA）、免疫球蛋白G（IgG）、血清肌酐（Scr）、尿沉渣及尿蛋白定量（24h）等指标。记录两组肾脏B 超、部分肾组织病理及疾病活动度（DAS28）评分。根据Cockcroft-Gault（CG）公式测得内生肌酐清除率（GFR），GFR ＜60ml·min－1·1.73m－2为肾功能障碍。尿沉渣异常：镜下血尿、尿蛋白+～3+；血尿：在至少间隔1 周获得的3 个连续离心标本中，每个高倍率镜下存在5 个或更多的红细胞；采用24 h 尿蛋白定量[1]。

1.3 统计方法 采用SPSS 19.0 统计软件，计量资料以均数±标准差表示，采用检验；计数资料比较采用2检验；危险因素分析采用Logisitic 回归分析。＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 CKD 组与无肾损害组的基础资料比较 出现CKD 62 例（CKD 组），发生率18.45%。两组年龄、病程、关节肿胀数、高血压史、吸烟史、PLT、尿沉渣异常、尿蛋白定量、Scr、RF、CCP、ESR、CRP 及DAS28 评分等差异均有统计学意义（均＜0.05），而两组性别、糖尿病史、Hb、WBC、IgG、ANA、及LDL-C 方面差异均无统计学意义（均＞0.05）。见表1。

表1 两组基础资料比较

2.2 有无肾功肾功能障碍的临床特征比较 肾功能障碍组（GFR ＜60ml·min－1·1.73m－2）16 例，发生率25.81%。两组血尿、蛋白尿和Scr 差异均有统计学意义（均＜0.05）。见表2。

表2 有无肾功肾功能障碍的临床特征比较

2.3 RA 患者伴CKD 的危险因素分析病程、高血压史、吸烟史、年龄、尿沉渣异常及DAS28 积分增高均是RA 患者CKD的高危因素（均＜0.05）。见表3。

表3 RA 合并CKD 危险因素的Logisitic 回归分析

3 讨论

RA患者伴肾脏损害的概率为5%～50%不等[2]，引起RA 患者伴CKD 的原因存在争论，包括RA 伴原发性肾损害、肾小球肾炎（GN）、肾淀粉样变和药物性肾损害等。有报道与肾功能正常的RA患者相比，伴有CKD 的RA 患者病死率明显增加[3]。

本研究RA 伴有CKD 患者62 例（18.45%），其中肾功能障碍16 例，CKD5期仅1 例。CKD 表现为持续镜下血尿38 例，持续蛋白尿12 例。这说明RA 伴CKD 患者临床上以尿沉渣异常为主要表现，部分早期RA 患者存在蛋白尿、血尿和肾功能不全。

RA 伴肾脏损害临床表现与病理类型有关。有研究发现RA 的肾脏受累多见淀粉样变、膜性肾病、系膜增生性肾小球肾炎及药物性肾损害[4]。2002 年，日本对100 多例RA 患者的肾活检标本显示膜性肾病是最常见的。美国的一项大型研究显示，积极干预RA 中的生物制剂与降低发生CKD 的风险相关[5]。有研究显示，系膜增生性肾小球肾炎（Mspgn）主要表现为肾脏组织病理损害（50%）[6]。因此，如果检测到不明原因的CKD或蛋白尿，肾活检是必要的。近年RA 肾脏损害仍以原发性肾炎为主要临床特征，也可能与目前较少使用肾毒性的传统慢作用药物（DMARDs）有关。本组未发现典型NSAIDs 药物导致慢性间质性肾炎，可能与肾穿刺病例较少有关。

RA 继发心脑血管事件是患者预后不良主要死亡原因，除传统的CKD高危因素如年龄、高血压等之外，从病理分型来看RA 伴CKD 与RA 疾病活动本身有较高的相关性。本研究未发现糖尿病与LDL-C 升高是RA 伴CKD 的高危因素，可能与本组资料为单中心横断面的研究有关。

综上所述，RA 伴CKD 患者临床上较为常见，以尿检异常为主要表现，部分出现肾功能减退。高龄、长病程、伴有高血压、吸烟、尿沉渣异常及DAS28 积分增高是RA 患者发生CKD 的高危因素。