星座链球菌脓胸2例

蔡丽婷，田家伟，侯昕珩

星座链球菌是咽峡炎链球菌属（又称米勒链球菌菌属）的一种条件致病菌，在机体抵抗力下降时可引起全身各个器官的化脓性感染。现就我科收治的2例星座链球菌致脓胸病例予以报道。

1 临床资料

患者1，男，57岁，因“咳嗽咯痰伴左胸痛8 d”于2020年3月23日至我院诊治。患者8 d前无明显诱因下出现咳嗽、咯白色黏痰，伴左胸痛，咳嗽剧烈时明显，伴乏力纳差。在当地医院查血常规：WBC计数13.30×109/L，中性粒细胞占比0.869，中性粒细胞 11.56×109/ L，胸部CT示左侧大量胸腔积液，呈包裹性，左肺膨胀不全。既往有“高血压病1级（低危组）、窦性心动过速、室性早搏”病史。入院查体：T 36.8 ℃，P 131次/min，R 24 次 / min，BP 140/72 mmHg。神志清，精神差，消瘦；胸部左侧语颤减弱，左肺叩诊浊音，左肺听诊呼吸音低；心腹无异常体征；双下肢无水肿。入院后进一步检查C反应蛋白（CRP） 313 mg/ L，呼吸道病毒抗原、流感病毒抗原、肺炎支原体培养、病毒性肝炎、梅毒和人类免疫缺陷病毒（HIV）筛查均为阴性；肝肾功能、电解质和凝血均正常。超声引导下胸腔穿刺，引流出大量乳白色胸水，伴恶臭，留取标本送检。后回报胸水常规：乳白、浑浊，不自凝，李凡他试验阳性，WBC计数106 151×106/L，淋巴细胞占比0.027，中性粒细胞占比0.803，单核细胞占比0.170，红细胞计数45 000×106/ L；胸水生化：氯化物97.0 mmol/L，葡萄糖0.02 mmol/L，总蛋白5.8 g/L，乳酸脱氢酶1 183.0 U/L，腺苷脱氨酶148.2 U/L；胸水癌胚抗原（CEA） 1.0 μg/L；胸水厌氧菌培养+药敏：星座链球菌，对左氧氟沙星、环丙沙星、万古霉素、利福平敏感，对氨苄西林中介，对红霉素、庆大霉素、克林霉素耐药。至此，患者明确诊断为：左侧星座链球菌脓胸。予左氧氟沙星（0.5 g/d）联合吗啉硝唑（500 mg，2次/d）抗感染治疗14 d，同时尿激酶10万U+生理盐水50 mL胸腔冲洗。短期内复查CT较前好转，予以出院口服抗菌药物门诊随访，近6周后咳嗽咯痰好转明显，已无左侧胸痛，再次复查CT较前吸收，见图1。

患者2，男，66岁，因“咳嗽咯痰2个月”入院。2个月余前无明显诱因下出现咳嗽、咯白色黏液痰，无畏寒发热、胸痛、咯血、反酸和胸骨后烧灼样疼痛等。在当地医院查胸部CT示右肺中叶、左肺上叶炎症，右侧包裹性胸腔积液，予以治疗好转不明显。于2020年3月13日至我院诊治。既往有“2型糖尿病”病史。入院查体：胸部右侧语颤减弱，右肺叩诊浊音，听诊右肺呼吸音减低；心腹查体无异常体征；双下肢无水肿。入院后进一步检查血常规：血红蛋白 92.0 g/L；红细胞沉降率 134 mm/1 h；CRP 35.6 mg/L；痰找抗酸杆菌和痰细菌培养+药敏未见异常；肝肾功能、电解质和凝血均正常。胸部CT示右肺下叶脓肿形成？必要时增强扫描；右侧胸腔积液。超声引导下胸腔穿刺，引流出大量黄白色脓性胸水，留取标本送检。后回报胸水常规：淡红色，透明乳糜状，不自凝，李凡他试验阳性，WBC计数270 133×106/L，红细胞计数182 000×106/ L，单个核细胞绝对值58 367×106/ L，多个核细胞绝对值211 766×106/ L，单个核细胞占比0.216，多个核细胞占比0.784，总有核细胞计数272 064×106/ L；胸水生化：氯化物93.4 mmol/L，葡萄糖5.60 mmol/L，蛋白67.1 g/ L，乳酸脱氢酶18 329 U/L，腺苷脱氨酶325.7 U/L；胸水CEA 1.7μg/L；胸水厌氧菌培养+药敏：星座链球菌星座亚种，对环丙沙星、万古霉素、利福平敏感，对左氧氟沙星、氨苄西林、红霉素、庆大霉素、克林霉素耐药。至此，患者明确诊断为：右侧星座链球菌脓胸。予以头孢吡肟（2.0 g，1次/8 h）+吗啉硝唑（500 mg，2次/d）抗感染治疗14 d，同时尿激酶10万U+生理盐水50 mL胸腔冲洗。短期内复查CT较前好转，予以出院口服抗生素门诊随访，近6周后咳嗽咯痰好转明显，再次复查CT较前吸收，见图2。

图1 患者1治疗前后胸部CT图像对比Figure 1 Chest CT images of case 1 before and after treatment

图2 患者2治疗前后胸部CT图像对比Figure 2 Chest CT images of case 2 before and after treatment

2 讨论

星座链球菌属草绿色链球菌群，咽峡炎链球菌属（又称米勒链球菌菌属）的一个菌种。与其同在一个菌属的还有咽峡炎链球菌和中间型链球菌[1]。星座链球菌有2个亚种，分别是星座链球菌星座亚种和咽峡炎亚种。星座链球菌为革兰阳性球菌，成双链或短链排列，在血平板上可形成灰白色，针尖大小，凸起、圆形、光滑湿润、边缘整齐、有明显β溶血环的菌落[2]。该菌广泛分布于自然界，在人体体表、口腔和肠道等部位均有分布，通常为条件致病菌，机体免疫力低下时常可引起化脓性感染[3]。Claridge等[4]曾对118例经16S rRNA基因测序确定为星座链球菌属的病例分析，发现相比较于咽峡炎链球菌，星座链球菌和中间型链球菌的感染更容易形成深部的脓性病灶。由星座链球菌导致的脓胸、肝脓肿、败血症、牙源性脓肿、宫腔内化脓性感染、化脓性脊柱炎、颈部脓肿、坏死性纵隔炎，甚至脑脓肿等均有报道。

国内外报道由星座链球菌导致的脓胸较少[1，5-8]。王雪巧等[9]曾对339例成人胸腔感染病原菌特征分析，总结出胸腔感染病原菌主要是以革兰阴性菌为主，由星座链球菌等革兰阳性菌导致的仅占12.4%（17/137）。本文报道2例星座链球菌脓胸均经胸水细菌培养为星座链球菌，患者2进行了亚种的区分，为星座链球菌星座亚种。Noguchi等[10]对呼吸系统感染咽峡炎链球菌属的患者临床特征分析，得出的结论是星座链球菌呼吸系统感染常见于男性，有基础疾病，典型表现是胸腔积液，半数的胸腔积液经进一步检查是脓胸。李培等[8]、江银玲等[1]分别报道的2例星座链球菌脓胸以咳嗽、咯痰和胸痛为主要症状，胸部CT检查存在胸腔积液。对比分析，本文报道的2例患者，入院后详细询问病史、体格检查和完善检查，患者1既往有高血压和心律失常，患者2患有2型糖尿病。2例患者的主要临床表现为咳嗽、咯痰和胸痛，胸痛症状较为突出，胸部听诊脓胸侧呼吸音低，B超或CT等可见明显的胸腔积液。经B超引导下胸腔穿刺引流的积液呈现明显的棕色，类似于奶茶样，伴恶臭。

脓胸是胸腔化脓性感染，对于其治疗主要是控制病原菌，根据致病菌对药物的敏感性，选用有效抗菌药物；彻底排净脓液，促进肺组织尽快复张。2例患者入院后均及时行超声引导下胸腔穿刺引流，并不断冲洗脓腔，一方面缓解临床症状，另一方面得以留取标本及时送检。杨春玲等[2]曾对30株星座链球菌做了抗菌药物敏感性试验，对15种抗菌药物氨苄西林、头孢唑林、头孢呋辛、头孢克洛、头孢噻肟、头孢曲松、头孢吡肟、美罗培南、帕尼培南、万古霉素、左氧氟沙星和氧氟沙星的敏感率为100%，克林霉素83.3%（25/30），红霉素90.0%（27/30），氯霉素93.3%（28/30）。吴洪巧等[3]也曾对146株链球菌属临床感染特征及耐药性分析，显示星座链球菌对于红霉素和克林霉素敏感率较低，均＜20.0%，但对其他多种抗生素均敏感。据此，对星座链球菌所致脓胸，治疗上可优先选择青霉素类及其衍生物，常规剂量至足疗程6～8周，或直至胸部脓腔和炎症消失，仅有少量的残留纤维化。本文报道的2例患者，患者1分离菌株对入院时已经验性选择的左氧氟沙星敏感，使用后取得良好疗效；患者2分离菌株对氨苄西林敏感，但入院时已经验性选择使用了头孢吡肟治疗，根据既往文献报道其敏感率为100%，结合患者病情好转情况，后续治疗中未调整用药继续维持，同样也取得了很好的治疗效果。另外，考虑到不排除厌氧菌感染可能，2例患者均联合使用了吗林硝唑。