腹腔镜肝切除术139例临床经验总结

陆昌友，蒲邦明，郭勇，喻淋淋，方超

（西南医科大学附属中医医院 肝胆外科，四川 泸州 646000）

自Reich等[1]于1991年首次实施腹腔镜肝脏肿瘤切除术以来，经过20 余年的快速发展，腹腔镜肝切除术已广泛应用于肝脏良恶性肿瘤、肝胆管结石的临床诊治，成为肝脏良恶性疾病微创治疗的主要手术方式[2]。随着对肝脏解剖结构认识的深入、医疗器械的发展，腹腔镜肝切除已成为常规手术并在各级医院逐渐开展。本文回顾总结了西南医科大学附属中医医院2016年2月至2019年12月139例腹腔镜肝切除术患者的临床资料，现报道如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料

本组139 例中男64 例，女75 例，年龄24～75岁，中位年龄47 岁。其中原发性肝癌41 例（含合并不同程度肝硬化患者33 例），直肠肿瘤合并肝转移癌9 例，肿瘤最大直径3.4～11.3 cm；肝血管瘤33例，最大直径6.4～12.0 cm；肝脓肿4 例，肝胆管结石52 例。肝功能Child-Pugh分级：A级121例，B级18 例（经保肝治疗后调整为A级）。17 例患者既往有腹腔镜胆囊切除或开腹胆道手术史。手术方式根据肝脏病灶所累及的肝段尽量行解剖性肝段切除。患者术前均经CT、MRI/MRCP等影像学检查和术后病理学检查确诊。

1.2 手术方法

气管插管全身麻醉，患者采用仰卧头高足低位，根据手术需要调整体位。术者站在患者右侧，助手站在患者左侧，扶镜手站在患者两腿之间。建立CO2气腹，控制腹内压12～14 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。采用4/5孔法个体化设计，操作孔的布置原则是围绕病变肝灶呈扇形分布，以充分暴露切缘和不妨碍操作为原则，主操作孔的位置与拟定的断肝平面尽量在一个方向上，方便超声刀和腔镜直线切割闭合器的使用。操作孔的布置也要考虑中转开腹切口、术毕放置引流管或者互相连接扩大作为取出标本的需要，使其更加微创美观。

手术步骤：（1）探查腹腔内脏器，分离粘连，检查有无肿瘤转移或侵犯，使用术中超声进一步明确肝脏肿瘤及周围情况，结合术前影像学资料决定手术方式。（2）根据手术方式游离肝周相关韧带，常规预置第一肝门阻断带。（3）处理肝门：行解剖性肝切除需解剖第一肝门，通过鞘内、鞘外解剖或先切部分肝实质至第一肝门后再处理相应肝蒂，必要时可解剖第二肝门；根据缺血线和肝外解剖标志来标记预切除线。（4）根据术中出血情况阻断第一肝门或半肝阻断，采用超声刀和双极电凝切肝，对肝实质和肝内细小管道用超声刀直接离断；对直径＞3 mm的较粗管道，用Hem-o-lok或钛夹夹闭。肝蒂或肝静脉也可直接使用强生腔内切割闭合器离断。（5）肝脏肿瘤行局部切除，距离病灶边缘2 cm处用电凝钩标记预切线，同样采用超声刀切除病灶，较粗的管道仍然夹闭后离断。（6）用单极或双极电凝处理肝断面，仔细检查有无渗漏，必要时用Prolene线缝合止漏。（7）合并胆囊或胆总管结石者同时行腹腔镜下胆囊切除术或胆总管切开+胆道镜取石+T管引流术。（8）通过扩大戳孔或经耻骨联合上横切口取出标本，术毕放置腹腔引流管。

1.3 资料分析

统计手术方式、手术时间、术中出血量、术后住院时间、手术并发症等情况。

2 结果

本组139例患者中127例完成全腹腔镜下肝切除术，5 例因术中出血较多中转，4 例因病灶难以暴露中转，3 例因取石困难中转开腹，中转开腹率8.6%（12/139）。手术方式：腹腔镜下左肝外叶切除术48例，左半肝切除术34例，右半肝切除术14例，右肝后叶切除术6例，中肝切除术13例，肝尾叶切除术4例，病变局部切除术20例。127例完成腹腔镜肝切除术所需时间（217.8±75.2）min，术中出血量（320.4±94.8）mL，平均住院时间（9.1±3.6）d。139例患者有19例出现术后并发症，其中胆漏3例，腹腔感染3例，肝创面渗血2例，反应性胸腔积液6例，腹水5例，均经保守治疗后治愈。围手术期无再次手术、肝功能衰竭及死亡等严重并发症。

3 讨论

随着腹腔镜技术的发展及推广，腹腔镜肝切除术已从简单的肝脏肿瘤局部切除，发展到现在的半肝切除及单独的肝尾状叶切除等[3]。腹腔镜肝切除术的数量及技术难度有明显的增加，但由于肝脏血供丰富，解剖及变异复杂，目前腹腔镜肝切除术尚无规范的切肝模式。笔者根据自己团队的经验，制定模式化腹腔镜切肝技术路径。

3.1 腹腔镜肝切除术的手术指征

2014年在第二届国际腹腔镜肝脏切除专家共识大会上，与会专家认为肿瘤单发、最大直径＜5 cm并位于肝脏外周段（肝脏II、III、IVb、V、VI段）是腹腔镜手术的最佳手术指征[4-6]。经过近几年的快速发展，在临床经验丰富的中心，目前腹腔镜肝切除已广泛应用于肝脏各个部位、各类病变的外科治疗[7]。对于有腹部一次或多次手术史的患者，临床研究证明腹腔镜肝切除术是安全可行的[8-9]。笔者认为可以根据既往手术时间、切口部位及瘢痕增生情况等来综合判定是否适宜腔镜手术。由于气腹作用及腔镜下更好的视野分离粘连比开腹更具优势，对粘连可以采用“薄弱入手、四面包抄、锐顿结合、先易后难、脏器保护优先”的原则快速完成分离。本组17例有既往手术史的患者也顺利完成腔镜切肝。

基于目前越来越多腹腔镜下复杂肝脏手术的成功实施，有学者提出现阶段在保证肿瘤完全切除的基础上，腹腔镜肝切除术指征和传统开放性肝切除术的适应证是相同的[10-11]；但笔者认为应根据术者及手术团队腔镜外科技术水平、处理紧急情况配合能力、单位整体技术和设备来选择适宜难度的腹腔镜肝切除术。腔镜切肝原则上应遵循“从左到右、从小到大、从下到上”的原则来快速渡过学习曲线，不断优化模式化切肝技术路径，逐步开展一些大的高难度手术，以保证患者安全为第一原则。

3.2 术前评估

术前除患者一般情况和肝功能Child-Pugh分级、肝脏储备功能评估外，手术团队要注重影像学阅片，评估肝脏肿瘤或病灶的可切除性。采用CT血管成像和3D可视化技术精确评估，了解病灶所在位置、大小及与周围重要管道之间的关系，明确血管、胆管的走向及变异分布情况，制定手术规划、技术路径草图及危险点，使每一个成员做到心中有数，术中相互提醒和校正偏倚，预防和避免大出血等难以控制的危险情况，最大限度保证患者的安全。这对于整个团队的快速成长，为下一步开展更难的手术可以打下坚实的基础。

3.3 肝脏游离

根据切肝范围及手术暴露的需要，需游离相关肝周韧带。因超声刀和电凝钩在形状及功能方面存在差异，笔者体会超声刀适宜处理较大的“面”组织，电凝钩适宜处理精细的“点”组织，两者结合可发挥各自的优势。游离肝周韧带可用超声刀快速离断，而对于第二肝门及血管周围的游离则可用电凝钩精细分离，避免损伤血管导致出血。本组2例用超声刀分离时存在视野盲区，损伤膈下静脉出血，需缝合止血而费时费力。本组初期4 例右半肝及右后叶切除由于术中暴露十分困难而中转开腹，故充分游离和显露对于特殊肝段的切除至关重要。

3.4 血流阻断

由于肝脏复杂的解剖结构及丰富的血液供应，术中控制出血是手术获得成功和患者顺利康复的关键基础[12]。目前预防和控制术中出血的方法有多种，其中肝血流阻断技术尤为重要[13-14]。入肝血流的有效控制可采用“肝蒂优先”，即先游离并离断肝蒂（具体分为“鞘内解剖法”和“鞘外解剖法”）；也可采用优先解剖肝实质再离断肝蒂的入肝血流阻断技术[15-16]。笔者团队常根据切肝范围、肝脏质地、第一肝门情况选择使用不同阻断方法。本组34例行半肝切除采用鞘内解剖阻断法；47例通过降低肝门板，用直角钳或“金手指”在肝外肝蒂与肝实质包膜之间的Laennec间隙游离出相应肝蒂预先结扎或阻断[17]。20 例先术中超声定位，行Pringle法阻断入肝血流，分离肝实质到肝门再离断肝蒂法。对于肝实质深部脉管结构的解剖处理多采用Pringle法阻断肝血流条件下完成[18]，术中出血较少，仅2 例行右半肝切除需术中输血，其余患者没有输血。采用适当的阻断方法，可以减少术中出血，有利于术后肝功能的恢复。

3.5 肝实质离断

腹腔镜肝切除术最核心的技术是肝实质离断和减少出血。目前最常用的工具是超声刀和双极电凝；多数初学者在切肝过程中仍渗血较多，难以达到清爽的创面。笔者就自己经验作一介绍，以预切肝线为中轴，向两边牵拉保持一定张力，易于显露和分离出肝内管道，采用翻书式逐层切肝。由于距肝表面1 cm范围内浅层肝实质内无大的脉管，可用超声刀缓慢加压收紧刀头直接离断，但注意勿损伤靠近第二肝门肝实质中的肝静脉。离断至肝实质深部后，主刀对于肝内主要管道出现的位置要有预先判断能力，灵活使用超声刀的剃、切、剥、断、分、凝等功能[19]，精细解剖处理肝内管道。要更好显露肝内的管道，笔者体会先在超声刀微张工作状态下沿切肝线纵向小口薄层钳夹肝实质，同时稍向两侧推移，配合使用吸引器进行充分吸引、推拨，识别、显露出部分脉管壁后，用超声刀工作臂横向剃除脉管周围的肝组织，发挥类似“CUSA”的功效，用直角钳或“金手指”完整显露出一段脉管结构后再处理。如肝实质硬化明显，可先用双极电凝烧灼止血，再用超声刀离断，这样出血较少。在切肝过程中运用缺血线、肝静脉走向和肝外解剖标志等多种方法反复校正肝实质离断平面，有条件的尽量使用术中超声，使切肝断面更精准，避免偏倚，防止未达到“切除病灶”或过度切除正常肝组织，延长手术时间。本组患者以肝胆管结石偏多，其次是原发性肝癌，在肝实质离断方面尤其应做到解剖性肝切除，以获得最大无瘤切缘，避免结石残留、胆漏等并发症。

3.6 出血与预防

出血的预防和控制是腹腔镜肝切除术的关键和难点，也是阻碍腹腔镜肝切除术发展的主要因素[20-21]。腹腔镜肝切除术推广的难度也主要体现在技术层面[22]。笔者体会要做到术中少出血，不断提高腹腔镜手术成功率，要重视以下几个问题：（1）术前详细规划手术路径，术中充分暴露术野，尤其对于特殊肝脏I、VII、VIII段肿瘤的切除，通过水囊垫肝或特殊体位在直视下操作，保持术野干燥面，这对于减少误伤和出血尤为重要[22-25]。（2）麻醉医师通过限制补液、利尿、扩血管等措施，术中控制中心静脉压为0～3 cmH2O，尤其对肝硬化患者减少术中出血效果明显[26]。（3）对于深部肝实质离断困难、肝硬化程度较重、术中出血较多时可行第一肝门或半肝血流阻断。（4）术中轻柔精细分离，清晰显露血管全程，避免纵向撕裂出血，准确夹闭后离断[27]。笔者体会肝静脉主干上方一般无大的分支，循肝静脉表面与Laennec膜之间的间隙向前游离[28]，显露和处理左或右侧分支。（5）当术中出现意外出血时，助手应协助主刀快速吸尽血液，找到出血点，通过压迫、提拉、夹闭或缝合等方法止血，切忌在血泊中盲目止血，以免扩大损伤而被迫中转开腹。（6）术中用单极或双极电凝及时处理肝断面渗血，使整个手术创面干净清爽；上一步骤没做好，就不要开始下一步，否则渗血易积少成多，影响术野和整个手术团队的情绪。这也是减少和预防术中出血的重要一环。本组因术中出血较多中转开腹多发生在学习曲线阶段。娴熟的手术技巧和较高的配合默契程度可以有效降低中转开腹率。

3.7 断面处理与引流

腹腔镜切肝以后，仔细检查和正确处理创面对于减少术后并发症十分重要。笔者体会应从切肝开始就注意以下问题：（1）切肝过程中精细处理肝内每一个管道，有出血胆漏及时处理，可减少术毕肝断面处理时间和减少术后并发症。由于管道回缩，切肝以后再处理会增加寻找时间和处理难度。（2）充分利用腹腔镜的放大作用，用白纱布对肝断面反复检查有无渗漏，也可用胆管加压冲洗试验、术中胆管造影等方法确认有无胆漏。（3）使用单双极电凝再次处理肝断面，但注意勿灼伤断面缝合线，必要时断面覆盖止血材料。（4）术毕常规安置1～2根引流管。本组2例术后肝创面渗血，但量不多；胆漏及腹腔感染各3例，经保守治愈，但无大出血、肝功能衰竭及死亡等严重并发症。

3.8 标本取出及解剖

标本装入一次性取物袋或自制标本袋中，良性疾病可扩大戳孔将标本剪碎后分次取出，恶性肿瘤则根据切除肝脏大小通过延长戳孔或经耻骨联合上横切口取出。取出的完整标本，切取断面肝实质作切缘病检后，充分解剖，研究肝内管道结构关系，与术前影像学资料和术中具体情况仔细对比，找出差异，加深解剖认识。这对于提高下次腔镜切肝手术规划和手术效果非常明显。

总之，在充分掌握手术适应证和手术技巧的情况下，腹腔镜肝切除术治疗肝脏各个部位疾病不但是安全可行的，而且具有手术创伤小、出血少、术后恢复快等优点。每个手术团队根据自己单位的实际情况，量力而行，制定不同阶段适合本单位的模式化腹腔镜肝切除术的临床技术路径，可以使更多的患者获益。