重症急性胰腺炎患者区域动脉灌注导管规范化护理方案的构建

赵秀芬，李影，梁世耀，吴程为，卜斌茹，林陈婵

（温州医科大学附属第一医院，浙江 温州 325000，1.胰腺炎诊治中心，2.手术室）

重症急性胰腺炎（severe acute pancreatitis，SAP）病程进展快，出现多脏器功能障碍时病死率高。因血胰屏障的存在，药物在胰腺局部难以达到理想的治疗浓度[1]。区域动脉灌注（local arterial infusion，LAI）在介入技术的支持下超选靶动脉，再以等量或较小的剂量行动脉内灌注，使靶器官药物浓度提高并延长药物与病变区域的作用时间，达到提高疗效又减少药物毒副作用的目的[2-3]。目前动脉留置导管广泛应用于重症监护室（ICU）危重病患者的血液采集及血压分析、下肢动脉栓塞介入手术、肝动脉灌注化疗等，根据用途不同，动脉导管留置时间不尽相同[4]。为覆盖SAP的急性感染期，区域动脉灌注导管留置时间至少需要2周，且置管位置超选靶动脉，由于留置导管的位置和留置时间的特殊性，其并发症如导管移位脱出、感染、堵管、血栓形成、血管痉挛、血肿、假性动脉瘤等发生风险明显升高，护理难度增加[5]。由此，动脉留置导管的护理在一定程度上决定着治疗能否顺利进行。目前国内外对于区域动脉导管的护理多为经验性管理，缺乏有较大临床数据支撑的对照研究，缺乏具有标准化、规范化的护理管理方案。本研究通过构建适合SAP患者标准化、规范化的区域动脉灌注导管护理管理方案，降低导管相关并发症的发生，为患者的康复提供护理支持，现报道如下。

1 资料和方法

1.1 研究对象

收集温州医科大学附属第一医院2019 年1月至12月行区域动脉灌注治疗的SAP患者162例，采用信封法随机分为对照组及试验组各81 例。纳入标准：（1）年龄18岁以上；（2）中度及以上SAP。排除标准：（1）有严重干扰本实验研究精确性的外部因素，如有艾滋病、结核等影响免疫功能的疾病；（2）患有认知或语言交流障碍相关疾病；（3）患者入院时已有静脉血栓栓塞（VTE）发生或是VTE高危人群（Caprini评分≥5分）。本研究中，两组患者在性别、年龄、身高、体重、BMI、吸烟史、饮酒史和病因等方面差异均无统计学意义（P＞0.05），详见表1。

表1 两组患者一般资料比较

1.2 研究方法

对照组采用经验性护理方案。区域动脉灌注导管置管后，患者置管侧下肢制动6～8 h，术后8 h开始活动，未规定活动量及方式。置管创口处不设固定换药频次，当纱布有明显渗血时予以更换。换药方法：创口消毒后，予开口纱布固定，再用纱布加压包扎，最后以优力舒弹力绷带固定。药液均以微泵输注，微泵阻塞压力均选用“H”档，更换药液时，先暂停微泵注射，更换完毕，启用微泵。输注毕，予0.9%氯化钠注射液500 mL+肝素钠注射液2 mL浓度配置，每次抽取5～10 mL脉冲式封管。置管期间做好护理评估工作，每班各评估1次，评估内容包括导管在位情况，是否堵管、折管、脱管、渗血等情况，同时关注患者下肢是否出现冰凉、疼痛、麻木、皮肤苍白等。

试验组采用规范化导管护理方案。区域动脉灌注导管置管后，患者置管侧下肢制动6～8 h，术后8 h实施下肢活动方案。指导患者进行踝泵运动，每天8～10次，每次5～10 min，做5～8组。置管后常规下肢血管B超，排除血栓后加用气压泵治疗。置管创口处固定换药频次，规定术后第1天常规换药，之后每周两次换药。若纱布出现渗血及时更换。换药方法：创口消毒后，先予3M透明薄膜敷贴固定导管，再加开口纱布固定。鞘管和导管分开固定，再予纱布加压包扎，最后以优力舒绷带固定。将注射口朝下放置在大腿处膝盖以上，注射口底部皮肤予康惠尔水胶体敷料保护，再用3M弹性柔棉宽胶带采用高举平台固定法将注射口固定在康惠尔水胶体敷料上，最后横向加固一条3M胶布。药物输注方式、封管液配置及微泵模式同对照组。更换药液时先予关闭三通，暂停微泵，更换完毕启动微泵运行5～10 s再打开三通。输注毕，予脉冲式封管，最后留有2 mL封管液，保持正压冲管状态并关闭三通。若发现肝素帽有血迹及时更换。置管期间加强护理评估，评估次数由原先的每日3次改为每日5次，分别为白班2次，中班1次和夜班2次。评估内容同对照组。

1.3 观察指标

（1）区域动脉灌注导管相关并发症发生率：包括堵管、折管、非计划拔管、导管相关性感染和静脉血栓栓塞（venous thrombo embolism，VTE）发生率，以同期收集的堵管、折管、非计划拔管、导管相关性感染、VTE发生例数在区域动脉灌注导管置管总例数中的占比进行计算，按百分比换算成区域动脉灌注导管相关并发症的发生率。（2）患者的住院时间和住院费用。（3）住院患者满意度：患者治疗结束出院时对其进行调查，主要是针对此次住院期间区域动脉导管护理满意度，分为满意、比较满意、一般和不满意四个维度，其中以满意和比较满意条目在总例数中的占比进行计算，按百分制进行评价，比较试验组及对照组住院患者对此次住院期间动脉导管护理的满意度。

1.4 统计学分析

采用统计软件Stata 15.0对数据进行分析，计数资料以构成比或率表示，计量资料使用（±s）表示，非正态者使用中位数四分位数表示。计量资料且符合正态分布的两组间资料之间的比较采用t检验，否则采用秩和检验。计数资料以构成比或率表示，采用χ2检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 规范化护理方案实施前后两组患者导管相关并发症发生率比较

规范化护理方案实施后，患者导管相关并发症发生率由17.28%降低至4.94%，差异具有统计学意义（P＜0.05），详见表2。

2.2 规范化护理方案实施前后两组患者住院时间和住院费用比较

规范化护理方案实施后，患者的住院时间中位数由21 d降至17 d，住院费用中位数由70 399.5元降至51 625.9元，差异具有统计学意义（P＜0.05），详见表3。

表2 规范化护理方案实施前后两组患者导管相关并发症发生率比较 [例（%）]

表3 规范化护理方案实施前后两组患者住院时间和住院费用比较 [中位数（Q1，Q3）]

2.3 规范化护理方案实施前后两组患者护理满意度比较

规范化护理方案实施后患者护理满意率由85.19%提升到92.30%，差异具有统计学意义（P＜0.05），详见表4。

3 讨论

近年来在国内外学者的共同努力下，SAP的发生发展基础研究和临床研究取得了较大的进展，但其病死率仍居高不下，在18%～40%不等[6-7]。随着对胰腺炎的深入认识，相应治疗方案逐步细化，区域动脉灌注在SAP的早期治疗中占据越来越重要的地位。区域动脉灌注作为一种新的给药途径，可以使药物透过血胰屏障，在胰腺局部达到理想的治疗浓度，是解决SAP治疗难点的方法之一[8]。通过本研究发现，区域动脉灌注导管规范化护理方案有助于降低导管相关并发症，同时能够缩短患者住院时间，降低住院费用，提高患者满意度。

3.1 区域动脉灌注导管规范化护理方案有助于降低导管相关并发症

由于留置导管的位置和留置时间（2 周）的特殊性，动脉留置导管的护理在一定程度上影响着治疗能否顺利进行。黎萍等[9]研究发现常见的导致导管堵塞原因有：（1）体位不舒适：患者因疾病原因导致的腹胀，难以配合采用被动体位的长期卧床，故屈髋导致动脉置管导管扭曲堵塞；（2）导管固定不妥；（3）更换药液不规范：更换药液时，动脉血液回流至导管内未及时处理，易致血液凝固而堵塞导管。

导管相关性感染约占医院院内感染的11%～37%，不仅延长住院时间，还会增加住院费用，不利于患者预后[10]。另外，区域动脉灌注导管置管患者由于置管后需长期卧床、肥胖、血液黏稠、手术等因素，容易发生VTE。VTE事件的发生，尤其是肺栓塞（pulmonary embolism，PE），会严重影响患者预后，延长患者住院时间，甚至增加患者病死率[11]。因此，为预防以上常见的导管并发症的发生，本研究试验组采用规范化的导管固定、换药、导管穿刺处肢体活动及药液换泵护理方案。最终区域动脉灌注导管的堵管发生率从2.47%降至1.23%，折管发生率从4.94%降至1.23%，VTE发生率从6.17%降至2.47%，非计划拔管率和导管感染率更是分别从2.50%和1.23%降至0，导管相关并发症发生率从17.28%降至4.94%。

3.2 区域动脉灌注导管规范化护理方案可缩短患者住院时间，降低住院费用

近年来，随着社会经济生活的改善，急性胰腺炎特别是SAP的发病率逐渐增高，SAP发病较急较重，前期多脏器功能损伤的高级生命支持治疗，如无创、有创呼吸机辅助通气、床旁连续肾脏替代治疗（CRRT）等治疗费用往往较高。区域动脉灌注作为控制胰腺坏死进展，逐步过渡到后期（残余感染期）手术治疗的重要手段，其导管护理在疗程中至关重要。然而，有相当一部分SAP患者家庭经济情况较差，难以支付SAP的治疗费用[12]。一旦区域动脉灌注导管移位脱出、堵管等并发症出现，患者将不得不接受介入下导管重置，这不仅会让患者经历二次穿刺的痛苦，也会增加诸如导管置管费用、局部换药费用等非计划性的费用支出，同时并发症的发生也会增加其他额外的治疗费用，延长患者住院总日数。通过对SAP患者进行规范化护理方案的制订和实施，降低了区域动脉灌注导管相关并发症，减少护理安全风险，降低护理纠纷发生；缩短平均住院时间（由21 d减少至17 d），降低住院费用（70 399.5元降低至51 625.9 元），减轻患者经济负担，减轻患者的支付压力，缓解“看病贵”的问题。

3.3 区域动脉灌注导管规范化护理方案提高患者满意度

患者满意度是患者对医疗服务行为的评价，也是衡量医院护理服务质量的一项重要指标，在一定程度上反映护理质量水平。患者满意度的提高有利于改善护理服务质量，使医院产生良好的社会效益和经济效益。影响患者满意度既包括患者的个体因素，也包括医院提供的医疗服务、医护人员的专业技术、医德医风等系统性因素。刘诗洋等[13]研究发现，住院费用是不同类型住院患者满意度的显著影响因素。区域动脉灌注导管规范化护理方案实施后，在前期充分的宣教下，计划性的护理操作如期进行，非计划性的换药、换管等护理操作减少，额外的护理费用减少，患者对护士的护理操作目的理解程度增加，这无疑减少了护理纠纷的发生。可以看到，患者护理满意率由85.19%提升到92.30%。患者住院期间，与护士的交集占据大部分的时间，护理满意度明显提升，这与科学的护理方案的实施密不可分。

表4 规范化护理方案实施前后两组患者护理满意度比较

总之，SAP区域动脉灌注导管规范化护理方案的构建，明显减少区域动脉灌注导管的并发症，更利于患者病情恢复，提高患者的护理满意度，值得在临床上推广。但区域动脉灌注导管规范化护理方案的实施离不开患者的配合，如何加强护患沟通，让该方案深入持续地开展并观察其维持的效果是下一阶段研究的方向。