我国药品集中采购政策研究：综述与展望*

李诗杨，严 寒

(重庆邮电大学a.经济管理学院；b.网络社会发展问题研究中心，重庆 400065)

一、引言

长期以来，“看病难、看病贵”是我国医疗卫生事业发展中最为突出的问题之一，药价虚高是导致该问题的重要因素。为对药品价格进行管控，进一步解决居民用药负担过高的问题，我国推进医疗政策改革，在各地实施了药品集中采购政策。2000年至今，我国在药品集中采购政策上不断进行探索深化，借鉴国内外药品采购集中模式，各省市涌现出多种不同的药品集中采购模式，在控制药品价格上取得了良好的成效，2021年第四批药品集中采购拟选中药品价格平均降幅达52%。然而由于不同模式在各地的适应性存在差异，取得的效果不一，且部分模式由国外引入需要进行本土化改良，因此本文将对我国近年来药品集中采购研究情况进行梳理，对现有研究进行述评，从而提出现有药品集中采购研究的不足并提出未来的研究方向。

二、药品集中采购政策的演化

(一)萌芽期(1993—1999年)

我国最早的药品集中采购起源于1993年河南省卫生厅成立药品器材采购咨询服务中心，并通过公开招标的方式拟定7家药企，要求直属医院在定点药企进行采购，大幅度降低了药品价格。此后，上海、江苏、海南等各个地方先后对药品集中采购进行探索，对“回扣”、商业贿赂等问题进行治理并取得了良好的效果，为我国药品集中采购政策的建立奠定了基础。[1]

(二)雏形期(2000—2004年)

通过总结1993—1999年各地探索集中采购的经验，2000年，我国国务院发布《关于城镇医疗卫生体制改革的指导意见》拉开了国家层面药品集中采购的序幕[2]，并在海南、河南、辽宁和厦门四省市开展试点。2001年，为解决试点过程中出现的相关问题，规范集中采购后药品价格及招标费用等问题，我国先后出台相关政策明确招标主体、采购范围及药品评价标准，并提出争取在全国地级市及以上范围普遍实施药品集中采购政策。随后，原国家卫生部发布《医疗机构药品集中招标采购工作规范(试行)》明确了政府主导的运作模式和责任部门，国务院纠风办等部门联合发布《医疗机构药品集中招标采购监督管理暂行办法》，提出了药品集中采购的监督管理办法，标志着我国药品集中采购政策初步建立。[3]2004年，为进一步纠正与规范药品集中采购流程，原卫生部发布《关于进一步规范医疗机构药品集中招标采购的若干规定》，细化了采购过程中的监管工作，对于合同履行、价格管控有了更高的要求。

(三)探索期(2005—2008年)

由于药品集中采购在各地实施效果不一，出现较多难以解决的问题，如招标次数频繁、招标成本较高等。[4]2005年，各省市开始以政府主导探索不同的药品集中采购模式，其中四川省推行的挂网限价模式取得了良好的效果，引起国家的重点关注，并在全国进行经验推广。2006年，根据已有经验，广东、宁夏、上海等多地相继试行具有当地特色的药品集中采购模式，如广东省的阳光采购模式，宁夏的“三统一”改革等。[5]在此阶段，药品集中采购主要发展于地方集中采购模式探索创新，并未有国家层面的统一政策，且由于药品集中采购模式中，招标过程出现较多问题，引起各界的较大争议，此后的文件中将“药品集中招标采购”改为“药品集中采购”。

(四)发展期(2009—2014年)

2009年，针对各地药品集中采购发展不平衡、政策不同步及中介服务成本高等问题，国家层面对药品集中采购进行了第二次规制，原卫生部等部门联合印发了《进一步规范医疗机构药品集中采购工作的意见》，提出将“以地市为单位”改为“以省为单位”并进行网上药品集中采购，盈利性中介机构至此退出市场，开启了药品集中采购的新阶段。2010年，原卫生部等再发《医疗机构药品集中采购工作规范》规范县级及以上医疗机构的非基本药物集中采购流程，提出要建立完整科学的评价机制。[6]同年底，国务院发布文件针对基层医疗机构的基本药物采购进行改革，提倡使用“双信封”招标模式，并对招标制度进行了优化使药品价格得到了良好的管控。该阶段内，各省市认为基本药物与非基本药物分开招标不能够满足医疗机构需求，因此开始尝试融合招标方式进行新的探索，涌现出重庆“药交所”、上海“带量采购”、福建“八标”等不同的集中采购模式。[7]

(五)完善期(2015—至今)

2015年，为满足医疗机构采购需求，解决分开招标过程中出现的问题，我国先后发布《国务院办公厅关于完善公立医院药品集中采购工作的指导意见》和《关于落实完善公立医院药品集中采购工作指导意见的通知》，提出“两标合一”，基药和非基药不再分开招标，要求公立医院必须通过省级平台进行集中采购，并允许试点城市进行自主采购探索本土化采购模式。[8]2016年至2017年，国家相继发布《关于在公立医疗机构药品采购中推行“两票制”的实施意见(试行)》《关于进一步改革完善药品生产流通使用政策的若干意见》等相关文件，进一步完善了药品集中采购政策，规范药品价格谈判机制，修正了药品集中采购中存在的部分问题，为药品集中采购改革提供了发展路径，完成了第三次国家层面的规制。在该阶段内，各省市响应国家政策，借鉴国内外经验相继探索不同的采购模式，如为提升采购议价能力，多地尝试跨区域联合采购，先后形成三明联盟、京津冀联盟以及11市采购联盟等；深圳借鉴国外经验形成GPO采购模式。[9-10]2018年，为进一步完善药品集中采购体系，我国国务院发布《深化医药卫生体制改革2018年下半年重点工作任务》的通知，进行第四次国家规制，明确提出开展国家药品集中采购，管控药品价格，并出台一系列配套措施予以辅助，包括“三医联动”“流通整治”等。同年底，我国推进“4+7带量采购” 采购方式，并在此后不断扩大试点范围[11]，截至2021年，我国已经进行了4轮带量采购，药品价格大幅下降，取得巨大效果。

综上所述，在经过四次国家规制和一次省级规制后，我国药品集中采购已经进入了稳步推进的阶段，药品集中采购政策及采购模式也在不断完善更新。在药品集中采购的各个发展阶段，我国各地涌现出了多种多样的集中采购模式，下文将对药品集中采购模式的相关研究进行梳理。

三、药品集中采购政策下的模式

自我国药品集中采购政策实施后，国内药品集中采购模式逐渐趋于多元化发展，多数学者从药品集中采购模式的角度出发进行了研究，下文将梳理国内不同采购模式的相关研究并进行总结。

(一)省级挂网+市级议价

目前国内多数省市以“省级挂网+市级议价”模式为主要采购模式。该模式下，由省级采购平台把控药品的准入资格，对药品质量等进行审核，之后再由市级医疗机构或医联体等以带量采购的方式对采购药品进行议价，确定药品的最终价格。[12]曹波和邵蓉[13]以广东省药品挂网限价为例，对该模式进行了剖析，得出统一的购销平台便于监管，能够确保采购过程的透明度，同时实施两票制的情况下可有效遏制商业贿赂降低药价，但该模式下有可能破坏市场规律，阻碍行业发展。阎峻峰[14]以四川省为例提出挂网限价避免了反复招标的情况，降低了参与采购的各方负担，同时在价格方面初步形成了竞争格局有利于药品价格的降低。方宝龙等[15]梳理了多个省市的挂网采购文件，并对相关指标进行比较，提出不同省市的入网规则具有一定差异，建议完善审核标准保障药品质量，并把供应低价药品和提高患者的可负担性作为双重目标。许光崇[16]提出挂网限价能够有效控制药价虚高的问题，但可能由于企业竞争导致中小企业出局的情况。

(二)第三方集团采购

第三方集团采购也称为GPO采购模式，在该模式下由药品集中采购组织(GPO)整合下游医疗机构的采购需求，进而提高自身的谈判能力，从上游药品供应商获取较低的采购价格，达到降低医疗机构药品采购成本的目的。[17]目前国内的第三方集团采购主要在上海和深圳两地实施，上海GPO是由政府部门牵头构建的非盈利机构，深圳GPO则是由全药网建立的盈利性机构。由于该模式以借鉴国外模式为基础，因此一部分学者通过国内外模式对比进行了相关研究。魏巍等[18]通过比较中美药品集中采购模式，提出中美采购理念存在差异，中国主要以品种品规为采购意愿，质量层次取代了临床疗效，价格成为药品中标的主要因素，建议中国在GPO模式中鼓励多种模式并存。常峰等[19]研究了美国GPO的实施成效，提出GPO组织确实能为医疗机构节约成本，建议中国药品集中采购需统一规则和实施标准，真正落实“带量采购”政策。另一部分学者从我国第三方集团采购出发进行了研究，如陈珉惺等[20]通过对上海和深圳的GPO模式，分析了两地GPO模式发展中存在的问题和挑战，认为GPO发展与国内现行政策存在一定矛盾，对于GPO模式的发展缺少官方的指导，提出了需要进一步明确GPO在国内新医改发展下的定位，制定符合本土化标准的GPO运行规则并建立相应的监管体系等建议。刘颖等[21]借鉴了国内外已有的经验，构建以GPO为主题的药品采购模式，提出该模式不仅能够政府部门回归监管职能，遏制腐败现象，同时可以充分发挥市场机制的作用，为医疗机构节约采购成本，建议在运行GPO模式时需遵循自由准入、自主选择、透明公开及公平竞争等原则。

(三)药交所模式

药交所模式主要在重庆和广东两地实施，该模式是在挂网采购模式上衍生而来，不同于省级挂网+市级议价模式，药交所模式对药品审核多数以价格为主，很少淘汰甚至几乎不淘汰药品，同时平台也鼓励联合采购。该模式利用电子信息技术完成交易活动并对整个流程进行公开，保证了药品交易过程的透明性。[22-23]王妍等[24]利用重庆药交所2014—2018年的平台数据进行分析，结合了拉式和帕式的指标，得出近年来药品成交价呈下降趋势，医疗机构议价能力变化较大，并提出规模采购有利于提高药品议价能力。钟天书[25]比较了某医院的网上采购模式和原有采购模式，对药交所模式进行分析和探讨，提出了完善药交所系统功能的建议，并得出药交所减少了药品采购的中间环节，具有降低药价的作用。孟令全[26]通过对我国药品行业宏观层面进行分析并结合辽宁省政治、经济及技术环境现状得出辽宁省药品交易所建设的必要性和可行性。王文娟等[27]以固定效应模型为基础，构建了人均医疗费用影响因素的模型，得出药交所能够降低人均医疗费用，但由于医生收入的中介效应，存在部分医疗资源浪费被浪费的情况。

(四)跨区域联合采购

跨区域联合采购由2017年的医改大会提出，该模式以多地区联合的形式进行药品及耗材的采购，提高市场容量，实现以量换价的目标，目前国内的跨区域采购联盟主要包括三明联盟、西部联盟和京津冀联盟等。[28]陈昊[29]提出三明联盟能够大幅度提高药品采购的议价能力，但随着药品价格的压缩可能会导致部分药品短缺，并影响联盟区域的用药情况，并提出通过发布统一的评价制度改变药品质量不一的建议。耿洪武[30]提出三明联盟的成员数量迅速增长，并且多个联盟之间形成了数据共享，药品低价平原得到了进一步的扩张，该种集采模式对药品企业提出了巨大的挑战。姜庆丹[31]以14省联合采购进口抗癌药为例分析了该种采购模式，得出对于医药市场规模较小的地区联合采购可降低进口抗癌药的价格，建议拓宽联盟采购范围，并增加药品采购种类，优化采购过程。邢可利等[32]以陕西省际招采联盟为例，提出该模式打破了各省市单独招采的局势，并具有信息统一、联合议价和成果共享的优势，同时减少了企业的申报成本。

综上可得，目前国内的主流采购模式在各个地区都得到了一定的发展和完善，并在药价控制方面取得了一定的成效，而药品集中采购不仅仅对价格有较大影响，构成采购供应链的整体成员也面临着采购模式转变后的巨大挑战，下文将对药品集中采购模式效果研究进行梳理。

四、模式效果的适应场景与效果评价

各省市药品集中采购政策落地后不仅对采购药品的价格方面有较大影响，同时对组成药品集中采购的供应链上下游成员也引起了连锁反应，研究者们聚焦于以上两个方面做出了相关研究。

(一)对药品价格的影响研究

药品集中采购的最大目的就是解决药价虚高的问题，因此多数学者利用数据对比及理论建模等方式研究了药品集中采购对药品价格的影响。LeiC等[33]以深圳市2019年集中采购药品订单为基础，分析了药品消耗的驱动因素，得出结构效应和价格效应对“4+7”政策相关品种药品支出的增长有负向影响，而数量效应对药品支出的增长有正向影响，集中采购成功降低了4+7政策相关品种的药品支出，结构效应起到主导作用，但由于替代药品的日益增多药品总支付并没有得到有效地控制。杨燕等[34]通过对比2017年和2015年深圳市药品采购数据对药品价格变化进行计算，得出药品支出整体费用下降6.6%，参与采购的药品72%价格有不同程度的下降，但还有22%的药品价格不降反增，提出扩大集中采购范围，引入竞争降低行业壁垒等建议。丁锦希等[35]整理了药品中标价格和药品费用的指标，利用统计学理论进行研究得出，2011—2014年来全国多个省市药品价格有所下降，但发展即使遏制了药价上涨的趋势，药品支出比例依旧较高，该情况主要是由招采过程中重招标、轻采购的现象及相关配套制度导致，建议完善招标模式，整改医疗管理体系，拓展医保支付模式。黄舜艳等[36]介绍了深圳市GPO模式的运作模式，并分析了该模式实施后的成效发现公立医院的第二批采购药品的降价幅度高达21.99%，用药占比呈现下降趋势。安扬等[37]结合某医院实施药品集中采购前后两年的数据进行统计和分析对比，提出急诊患者次均药品费用大幅下降，直接降低了患者的用药负担，且选中药品的使用趋于平稳，2次使用中选药品的患者逐渐增加，患者使用中选药品的积极性增加。吴天[38]阐释了药品的经济学特点，结合药品价格形成机制和费用构成等因素分析得出影响药品费用的因素较为复杂，价格并非最重要的因素，同时提出药品集中采购无法形成合理的价格，政府部门需要规范医生合理用药，减少信息不对称的情况出现。张乐君等[39]从经济学角度下分析了我国药品集中采购的内涵，结合交易费用理论提出药品集中采购是我国分散决策出现问题后的制度选择，在交易费用方面药品集中采购直接降低了搜寻、谈判及签约等方面的费用，间接降低了药品出售价格。侯艳红等[40]通过构建GPO模式下的医疗供应链量化模型，假定市场内只存在一个供应商和一个分销商的情况，通过对比存在GPO的集中采购和分散采购之间利润、需求、价格等方面的差异，得出GPO模式下能够集合订单数量使药品价格下降，同时能够平衡双方的利润分配。何锐等[41]从博弈论的视角出发，构建出集中招标采购模型，通过相关参数分析得出采购过程中落标企业的数量越多，药品申报价格越低；双方约定采购量越大，药品价格越可能降低，提出政府部门需协调构建竞标竞争格局即申报企业大于中标企业数量，同时设置合理价格上下限。

(二)对供应链各成员的影响研究

药品集中采购的实施必定会对形成采购的整体供应链造成巨大影响，学者们分别从医药企业和医疗机构的不同角度出发进行了相关研究。在医药企业方面，黎东生等[42]采用问卷调查的方式对广东省参与药品集中采购的企业进行调研，通过假设检验和统计性分析得出对不同类型的医药企业来说药品集中采购带来的影响有所差异，在积极影响方面，部分企业认为规范了药品流通秩序，促进了信息化水平的提高，而消极影响方面，多数企业的总利润有所下降，且竞争环境不公平。黄羽舒等[43]从产业经济学的角度出发探索药品集中采购对医药企业影响，提出在企业规模方面，药品集中采购会提高医药企业初始投资规模和追求规模经济的意愿，在市场容量方面，领头企业争夺市场导致医药产业集中度提高，建议各企业需要提高自身创新能力。王成[44]通过梳理政策发展，分析部分药品在药品集中采购中的竞争变化情况，总结出原研药企业已经开始调整报价策略，中标药品数量有所提升，建议仿制药企业根据目前市场格局的变化调整内部企业结构，提升药品质量，拓展海外市场。张新鑫等[45]以双寡头市场为基础构建出双边议价模型，药品集中采购对医疗企业利润分配及参与度的影响，提出提高集中采购效率或降低议价能力能够一定程度上提高医疗企业参与集中采购的意向，同时集中采购并非一定降低医疗企业利润，在一定条件下也能够实现双赢。叶光亮等[46]构建纳什议价模型量化了上下游议价过程，通过模型分析发现若GPO具有非中立性，在药品集中采购中可能导致上游竞争企业的公平性缺失，长期进行下去将进一步影响参与招投标的药品数量，提出政府部门在进行GPO试点时需注重竞争效应，防止GPO破坏市场公平性。

在医疗机构方面，韩璐等[47]通过总结“4+7”药品集中采购的应用情况，结合天津某医院的药品DDDs和DDC情况，提出药品集中采购极大程度地降低了医院的药占比，同时保险剩余金额有所提升，能够帮助优化医疗资源的合理配置。赵晓娟等[48]注意到民营医院作为医疗服务体系中的一部分也会受到集中采购的影响，从政策分析的角度出发，提出集中采购政策降低了公立医院的药品价格，民营医院在公立医院的对比下不得不缩小利润、降低价格，此前的议价优势已不复存在，建议民营医院进行服务转型，提高自身服务水平，并加强与公立医院的合作沟通。Han Y等[49]构建了由制药商、GPO和N个医疗机构组成的博弈模型，结合模型分析并利用不同采购量进行数值仿真得出，当制药商主导时，医疗机构的采购成本会随着参与集中采购的制药商数量增多而减少，且有新增医疗机构加入供应链时，各个医疗机构都将受益。

综上所述，研究者们通过定性和定量的方式探究了药品集中采购对药品价格、医药企业和医疗机构的影响，多数研究表明，药品集中采购对于控制药品价格，促进医药行业发展等方面带来了较大的正面效果，但同时一部分研究显示药品集中采购也带来了垄断、不公平竞争等负面影响。我国的药品集中采购仍在改革发展的路上前行，需要不断地进行完善和修正。

五、结论和研究展望

本文从政策演进、模式研究及效果研究三个角度出发，对我国药品集中采购研究进行了重点梳理。药品集中采购作为我国控制药价的重要手段已经取得了长足的发展，目前已完成了从探索期到稳步发展期的转变，并呈现出多元化模式并存的趋势。研究者们对药品集中采购的政策解读、发展演进、模式分析及作用等方面的研究已夯实了理论基础，本文对已有文献进行归纳总结，提出几点不足和未来的研究展望。

首先，多数文献是从宏观政策解读出发，利用文献分析、问卷调查等方式得出药品集中采购问题及效果的定性分析，仅有较少研究对现实情况进行建模做出了定量分析，缺乏从微观角度研究集中采购如何具体影响药品价格及供应链相关成员的研究。

其次，在模式研究方面，大量的学者聚焦于对国内外模式的总结和分析，使用方法单一且重复性较高。不同于其他资本主义国家，我国的国家体制决定了无法完全发挥市场机制在药品集中采购中的作用，需要提出符合我国国情的药品集中采购发展路径。

最后，随着互联网技术的不断发展，线上采购已经逐渐成为一种趋势，完善平台的信息化建设是推进药品集中采购的重要条件之一，而目前少有学者针对集中采购平台功能进行探索。

基于此，本文对未来药品集中采购的研究做出以下展望：(1)从定量的角度出发，结合现实情况构建理论模型，探索药品集中采购发挥作用的具体效果及因素。(2)结合我国国情，探索GPO模式等新兴模式在我国的实现路径，在保证政府具有到导向作用情况下，充分发挥市场机制的作用。(3)从推动平台信息化建设入手研究，构建功能完备的线上采购平台，充分发挥公开透明的信息优势，拓展政府监管的监管手段。