浅析新冠肺炎之“燥”

★ 伍建光 赖俊宇 容超 胡佳 于晓明 李福生 丁兆辉 黄卫清 刘良徛（江西中医药大学附属医院 南昌 330006）

新冠肺炎疫情爆发以来，广大中医同仁积极投身到抗疫临床实践中，尤其是多位院士带队深入一线，收集了宝贵的临床一手资料，对于进一步分析本病的病因病机、制订诊疗方案、指导临床实践起到了关键性作用，已经取得了明显的效果。目前对于本病的认识，学术界尚未完全统一，还需进一步探讨，不断完善。经过前期的临床实践，我们认为“燥”在新冠肺炎中不可忽视。现将我们的初步认识阐述于下，以期能为临床提供参考。

1 目前对新冠肺炎中有关“燥”的主要论述

1.1 湿阻变燥仝小林院士团队认为［1］：此次疫病由寒湿挟戾气侵袭人群而为病，故名之为“寒湿疫”。病位在肺、脾，可波及心、肝、肾。以寒湿伤阳为主线，兼有化热、变燥、伤阴、致瘀、闭脱等变证。其变燥者，言化燥之急也。湿与燥反，如何化燥？盖湿阻气机，疫伏三焦，气机不畅，肺失宣降，水道不通，津液不散，加之阳伤失煦、蒸腾无力，津不上承，旱涝不均，致使一身之中，既有湿阻之象，亦存燥化之征，故虽感寒湿戾气，其反干咳少痰。然所化之燥，与固有燥邪不同，湿寒顿去，津液得复，则燥亦无存。

可见，仝院士团队所言之“燥”为内生之燥，属继发的病理机转，其产生主要原因为湿阻，加之湿邪伤阳，津不上承，终致“旱涝不均”，故其治疗主张重在寒湿，“湿寒顿去，津液得复，则燥亦无存”。

1.2 伏燥兼湿顾植山教授基于中医传统五运六气的学说指出［2］：联系到三年前丁酉岁的“地不奉天”“柔干失刚”，才能看到“三年化疫”的“伏燥”和“木疠”；从己亥少阳在泉的左间是阳明燥金、接下来庚年的岁运是太商等运气因素综合分析，才会对本次疫情的“燥”邪有较清晰的认识；结合己亥岁的土运和庚子岁初之气的客气太阳寒水，才能更好地去体验“寒湿”问题。他还进一步指出：新冠肺炎感染者都有显著乏力症状，这恰恰是伏燥的重要指征。大凡伏气皆病发于里，故早期便可见正虚阴伤。关于伏邪，前人有伏邪发少阴之说，那是对伤寒而言的；若是伏燥则病伏太阴，太阴是肺和脾。SARS时主要发于肺，新冠肺炎则兼发肺和脾。通常的辨证论治常把燥和湿对立看待，但在运气学说中两者关系密切，运气学说中有句名言叫“湿与燥兼”。燥和湿是新冠感染者最普遍的病机，前人云“燥又兼湿者最为难治”！

可见，顾教授强调新冠肺炎中的“燥”为伏燥，亦属内燥，但为致病因素之一，治疗上强调要妥善处理“燥与湿兼”的复杂病机，故如何处理好润燥与化湿的矛盾，是防治新冠肺炎的关键所在。

2 我们对新冠肺炎中“燥”的初步认识

我们团队依托江西省中西结合救治新冠肺炎定点医院这一平台，前期诊治了新冠肺炎患者80余例，主要为轻型和普通型，及部分重型患者。我们发现患者常见干咳痰少、咽干、口干、唇干，甚至鼻腔干燥等症状，经云“燥胜则干”，河间谓“诸涩枯涸，干劲皴揭，皆属于燥”，说明这些患者不同程度的存在燥象。因此，我们认为新冠肺炎除“寒湿”为主因之外，还存在着“燥”这一不可忽视的因素，往往导致“燥湿相兼”的情况，治疗难度加大。

为何新冠肺炎患者在寒湿为主的情况下常常伴有燥象呢？除仝院士团队所言之湿阻变燥外，我们认为还存在着以下几个方面的因素：

2.1 外感燥邪喻昌谓：“秋伤于燥。”本次疫情虽始发于冬，但我们认为燥邪仍存。江西已故伤寒大家姚荷生先生指出［3］：燥为干燥，缺乏湿润之气，属六淫之一，为病有温凉之别，温燥偏于热，凉燥偏于寒。在自然界这种气候多流行于秋冬季节，秋天秋日燥烈，草木焦枯；冬季严寒，水冰土裂。在机体反应，温燥为津液受到损伤，凉燥为津液不能布运，所以表现的症状虽然同属干燥，但温燥是焦枯型的，凉燥是冻结型的。具体来看，燥邪为病，均可表现为皮肤干燥、眼睛干燥、口干喉干、干咳痰少等。但温燥痰粘而少，凉燥痰稀而不易出。温燥多兼烦热，凉燥多兼怯寒、怕风。

不论温燥凉燥，燥邪外袭，从口鼻皮毛而入，肺开窍于鼻，外合于皮毛，且“肺为呼吸之橐籥，位居最高，受脏腑上朝之清气，禀清肃之体，性主乎降；又为娇脏，不耐邪侵，凡六淫之气，一有所著，即能致病”，故外感燥邪首先犯肺，出现干咳少痰、咽干、鼻干等症状。故外燥致病，其病位在手太阴肺，起病即见燥象。

2.2 外邪直中阳明化燥通过对全部病例发病经过的回顾，我们发现部分新冠肺炎患者起病虽有短暂恶寒甚或身痛头痛症状，但很快出现发热口干而不恶寒，这种病情变化之迅速无法用风寒表证郁而化热来解释。结合阳明病的特点，我们认为这种迅速变热化燥的情况符合风寒外邪直中阳明的病机演变，正如《伤寒论》第184条所言：“问曰：恶寒何故自罢？答曰：阳明居中，主土也，万物所归，无所复传，始虽恶寒，二日自止，此为阳明病也。”

经云：“阳明之上，燥气治之（主之）。”阳明乃多气多血之经，多从燥化，又名“阳明燥金”，故虽为寒邪所中，但寒象不显，很快即出现干咳少痰、咽干、鼻干、唇干等燥热之象。阳明经脉络肺，故可出现咽痛，咳嗽痰不多，微喘等肺系症状。此仍属表证，病位主要在阳明经脉，涉及手太阴肺。

2.3 湿热转入阳明化燥新冠肺炎在中医属于疫病，传染性强，传变迅速，如治疗不及时，或治疗不当，寒湿容易化热，转变成湿热证。因“湿热邪归脾胃”（章虚谷《湿热论》注)，“以中焦病最多”（吴鞠通《温病条辨》）。其进一步传变，又有分湿重于热，即归太阴，以脾为湿土之脏；热重于湿，即归阳明，以胃为燥土之故。脾胃都可留湿，如叶天士说：“在阳旺之躯，胃湿恒多；在阴盛之体，脾湿亦不少”（《温热论》）。“故湿热之证，阳明必兼太阴，乃阳明太阴同病”（薛生白《湿热论》）。由此可见，湿热证热偏盛者，往往传变到阳明，很快出现阳明化燥之象，病位主要在阳明腑，但此时为燥湿相兼，临床必须特别注意与湿热证相鉴别。

2.4 湿热蕴久伤阴化燥湿热化燥是指湿热之邪蕴积既久，反从燥化，或伤及阴津，或耗血动血而出现的一系列下血、伤津、动风之象。临床上可表现为：身热、胸痞、烦燥口渴、大便下血、发痉、谵语、发疹、神昏、小溲短赤、大便秘结、舌燥红无津、或舌绎、苔黄腻、甚者颜面苍白、汗出肢冷、脉弦细或模糊不清等。新冠肺炎病情发展至此多属重症、危重症。

外邪直中阳明以及湿热转入阳明均能迅速化燥，这是部分患者病情快速恶化的关键所在。此时如能及时逆转这种病机传变的趋势，就可有效地阻止病情向伤津、动血方向发展，阻止从轻症转为重症。

因此，我们认为本病除了寒湿热毒之外，还兼有燥象。在国医大师伍炳彩教授的直接指导下，我省制定了针对寒湿证的散寒除湿抗毒方与针对湿热证的清热化湿抗毒方［4］。在散寒除湿抗毒方中用了杏苏散，在清热化湿抗毒方中用了杏仁汤［5］，这两个方均考虑了“燥”和“湿”的因素。我们诊治的首例患者罗某，属重型，就是应用杏仁汤合小柴胡汤进行治疗的，取得了满意的效果，他是我省首例治愈出院的患者［6］。因此我们主张，临证时必须顾及“燥”这一病理因素，妥善处理好燥湿相兼的矛盾，这关乎疾病的转归。特此附典型治愈病例3例，以飨同道。

3 病案三则

案一：秦某，女，20岁，1月29日开始发热，确诊为新冠肺炎（普通型），因低热不退4天于2月2日请我院会诊。症见：持续低热，无畏寒恶风，无汗，乏力，关节酸痛，头晕，两侧太阳穴疼痛，口干、口苦、口黏，无鼻塞，流涕，干咳，胸闷，恶心，不喜油腻，饮水量较发病前增加，喜温饮，思睡，小便淡黄，大便平时数日1行，入院后大便稀。舌质淡红，苔白腻。辨证：太少合病，燥湿相兼。治法：和解少阳，解表散寒，祛湿润燥。处方柴胡桂枝汤合杏仁汤：柴胡10 g，法半夏10 g，黄芩10 g，党参12 g，生甘草3 g，生姜2片，大枣1枚，秦艽10 g，白芍10 g，杏仁10 g，白蔻仁6 g后下，连翘10 g，滑石6 g布包，桑叶10 g，梨皮半个，茯苓10 g。5剂。

患者服药1剂后退热，二诊时太阳穴痛减轻，口干、口苦、口黏减轻，但燥湿相兼仍存，继服杏仁汤合枳桔二陈汤5剂。至2月13日患者两次复查核酸均为阴性，稍干咳，鼻干，唇干，稍感口苦、口干，小便黄，舌质红苔黄厚腻，建议予杏仁汤原方带药出院。

按：该患者起病即见燥象，结合发病季节，考虑为外感燥邪，燥湿相兼，故以杏仁汤为主方治疗迅速取效。

案二：毕某，女，66岁，2月4日发病，诊断为新冠肺炎（普通型），在当地定点医院治疗10天后疗效不佳转入我院。入院时症见偶干咳，乏力，怯寒，面色萎黄，大便稀，腹胀，纳差，舌苔白厚，考虑为脾虚夹湿，先予六君子汤治疗1周，病情无明显改善，核酸检测持续阳性。

2月21日上症未除，又见咽干，咽中稍有灼热感，咽痒、咽痛，流涕，太阳穴疼痛，舌质淡润，苔白腻稍厚，脉浮细弦。经专家组讨论，考虑为：风寒挟湿，湿阻化燥，处方杏苏散：杏仁10 g，紫苏6 g，法半夏10 g，陈皮10 g，前胡10 g，甘草6 g，桔梗10 g，枳壳10 g，茯苓10 g，生姜2片，大枣1枚。3剂。2月24日诸症均减，苔薄白腻，脉浮细弦。效不更方，守上方再服3剂。

2月26日查房：患者昨日体温37.2 ℃～37.4 ℃，食欲增加，腹胀减轻，偶咳，无咽干，稍咽痒，咽微痛，咳嗽时咽中稍有灼热，打喷嚏，无头痛，偶头晕，轻微怯寒。舌质淡，苔薄白腻。脉弦细浮。处方：柴胡桂枝汤加味，3剂。

患者服药后体温降至正常，咽痒、咳嗽、怯寒、咽痛、头晕、喷嚏症状消失，纳增，腹稍胀，3月1日新型冠状病毒核酸检测阴性，经复查后于3月4日痊愈出院。

按：患者2月初发病，起病半月余始见燥象，结合此前脾虚湿盛的表现，考虑此燥乃湿阻化燥。此时虽见有太少合病之象，但其治疗仍应以解除燥湿相兼为先。经服杏苏散6剂，舌苔亦渐退，燥象已祛，太阴肺脾功能逐渐恢复，纳增。体温一过性升高，乃湿阻除而阳气得运之故，故最后以柴胡桂枝汤收痊效。

案三：龙某，男，53岁，医师。1月24日因恶寒发热、咳嗽在当地确诊为新冠肺炎（重型），28日转至某省级定点医院，入院后予经鼻高流量给氧、抗感染、甲强龙、免疫球蛋白等综合治疗，体温降至正常，但病情未得到明显控制，于1月31日请我院会诊。症见：咳嗽，胸闷，咳痰，每次咳2～3声，但讲话、活动则咳嗽，咳引胸痛，痰白带血，痰量少，咳痰无力，动则气喘，讲话也喘，乏力，全身酸痛，食欲差，口干、微苦、稍黏，欲温饮，饮水需旁人协助，鼻干，咽干，大便稀，小便黄，舌质红，少苔色微黄。查体：心率72次/分，呼吸22次/分，指脉氧（经鼻高流量给氧）98%。辨证：燥热伤肺，痰瘀互结，兼伤气阴。处方：桑杏汤合苇茎汤加味：桑叶10 g，杏仁10 g，川贝5 g，北沙参12 g，焦栀子5 g，白茅根10 g，滑石6 g布包，梨皮半个，芦根10 g，生薏苡仁12 g，冬瓜子10 g，桃仁5 g，生晒参12 g，麦冬6 g，五味子6 g。5剂。

2月5日二诊：可自行饮水，胸闷、气憋稍减，动则乏力感稍减，口干稍减，咳时喉中或有痰鸣，少痰，痰中带血，咳痰无力，咳引胸痛，乏力，双目稍干涩，鼻干，无口苦，口稍黏，食欲差，进食量未增加，大便稀，肛门无灼热，小便黄，量多，舌质红，苔少，苔根部黄腻。查体：心率65次/分，呼吸21次/分，指脉氧（经鼻高流量给氧）98%。辨证：邪中阳明，痰瘀互结。处方：葛根芩连汤合苇茎汤、桑杏汤化裁：葛根10 g，黄芩10 g，黄连6 g，生甘草6 g，芦根10 g，生薏苡仁12 g，冬瓜子10 g，桃仁6 g，枳壳10 g，陈皮10 g，法半夏10 g，茯苓10 g，桔梗10 g，桑叶10 g，杏仁10 g，川贝5 g，北沙参15 g，焦栀子5 g，白茅根10 g。5剂。

服药后患者诸症均明显好转，不需经鼻高流量给氧，至2月12日病毒核酸检测3次阴性，肺CT明显改善，核准出院。出院后予人参蛤蚧散善后。

按：首诊以外燥伤肺论治，虽有理有据，但病情改善缓慢。二诊时燥象仍著，结合恶寒发热的起病过程，考虑外邪直中阳明，再结合咳喘、口干、目干、鼻干、大便稀、食欲差等症状，判断为阳明经脉证，综合辨证为太阴阳明燥热，痰瘀互结。国医大师伍炳彩教授认为葛根芩连汤乃阳明经脉证主方［7］，因此二诊太阴阳明同治，予葛根芩连汤合苇茎汤、桑杏汤化裁。药后病情显著改善，达出院标准。