升清降浊法治疗痛风的理论探讨及临床应用

刘艳华，初洪波，王银萍，张守琳

（长春中医药大学附属医院，长春 130021）

痛风是由于嘌呤代谢紊乱，或尿酸排泄减少所引起的疾病，可仅表现为高尿酸血症，或反复发作的急性关节炎，痛风石沉积或痛风石性慢性关节炎，严重者可最终发展为痛风性肾病[1]。饮食方式不当，导致痛风发病率逐渐递增，生活质量下降[2]。目前我国痛风发病率已高达0.26%～0.34%[3]。痛风及高尿酸血症发病率明显升高，严重威胁人们的健康及生活，成为继高脂血症、糖尿病之后的另一重大代谢性疾病，已经引起医学界的广泛关注。我国在过去的30年中痛风发病率逐渐上升，没有得到很好的控制[4]。目前没有根治的药物，临床采用补益肝肾、活血通络止痛、化痰散结、清热解毒等方法治疗，取得一定疗效，但在整体把握痛风诊治方面尚显不足。笔者在临床中观察到，一部分痛风患者正气不足、浊邪内蕴，应用升清降浊法治疗，能调整人体气化功能，明显改善病情。故升清降浊法治疗痛风似能从整体上扭转患者气机失常的病理状态，其相关临床应用也显示了一定的疗效。

1 关于升清降浊法

清，即清气、清阳等。浊，即重浊之邪气。可视为污浊、浑浊之物。《金匮要略·脏腑经络先后病脉证篇》曰：“清邪居上，浊邪居下”。表明了浊邪归阴，趋于下行。现代《中医基础理论》指出，“浊”即秽浊不清，表现为由湿邪导致机体的排泄物、分泌物浑浊、垢腻。“浊邪”产生有内外二因，外因为湿邪侵袭，阻滞中焦，脾失健运，产生浊邪；内因多为饮食不节，如过食膏粱厚味、海鲜、醇酒等，损及脾肾，或情志抑郁，肝气乘脾，或禀赋不足，年老体衰，脾肾亏虚。脾主升清降浊，肾可蒸腾气化，脾肾功能受损，清浊代谢失常，故产生浊邪，随血液弥漫全身，引起人体多系统受损[5]。

清为阳，浊为阴，清、浊是一对阴阳、对立的概念，正常情况下，清浊应该各归其位。《素问·阴阳应象大论》中就对清阳、浊阴的运动、走向进行了描述，它指出：“清阳为天，浊阴为地。地气上为云，天气下为雨；雨出地气，云出天气。故清阳出上窍，浊阴出下窍；清阳发腠理，浊阴走五藏；清阳实四肢，浊阴归六府”。如果清阳、浊阴易位，清阳不升，浊阴不降，气机逆乱，则属病态。《灵枢·阴阳清浊》指出：“受谷者浊，受气者清。清者注阴，浊者注阳。浊而清者，上出于咽，清而浊者，则下行。清浊相干，命曰乱气”。如果清浊混淆，上下异位，就会形成乱气而致病。李中宇[6]认为，痛风多由先天禀赋不足，正气亏虚，以致脾肾亏虚，肝肾功能失调，加之饮食不节，情志失调，复感风、湿、寒、热等邪气，使机体运化失司，升降失职，代谢废物不能正常排出体外，堆积体内日久酿生湿浊之邪，最终发病。其中升降失职是导致代谢紊乱的关键环节，治疗应恢复清阳上行、浊阴下趋的走向，故用升清降浊法。

2 脾肾功能与升清降浊

《素问·经脉别论》指出：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱。水精四布，五经并行，合于四时五藏阴阳，揆度以为常也”。这可谓是对人体水津代谢过程的经典论述。水饮入胃，经胃的腐熟，脾主升清，散精于肺，肺主宣降，将水津宣散于外，肃降于下，在肝主疏泄、三焦通调水道的作用下，下注于肾，经肾的气化下输膀胱，膀胱分清泌浊，清浊各走其道，清者还复于肾，浊者排出体外，以维持水精及体液代谢平衡。其中脾肾在这个水津代谢的过程中分别处于一个承上启下的节点，能起到升清降浊的作用，非常重要。

2.1 脾胃转枢与升清降浊

转枢是指中焦脾胃的一个特殊功能。脾胃居于中焦，通过运转、枢纽的作用，维持其他脏腑、阴阳、水火升降出入的正常运动。这种回旋运转、变化于中的特点，也是脾胃运化功能的一个重要方面[7]。《素问·刺禁论》中说：“肝生于左，肺藏于右，心部于表，肾治于里，脾为之使，胃为之市”，说明肝气从左上升，肺气从右下降，心属火，为阳脏主表，肾属水，为阴脏主里，五脏之气均能升降出入、升清降浊，这有赖于脾胃的“转枢”作用，脾胃功能正常，则枢机运转畅通无阻，五脏之气运行正常，自能升清降浊。若中焦转枢功能失常，势必影响其他脏腑，可能产生多种疾病。黄元御说：“平人下温而上清者，以中气之善运也，中气衰则升降窒……四维之病，悉因于中气”。强调了脾胃功能的重要性。因此，脾胃转枢功能是升清降浊的关键一环。嘌呤代谢和尿酸排泄从中医理论解释属于机体升其清阳、降其浊阴，摄入所需、排出所存，升清降浊、出入交换的正常生理机制。痛风时嘌呤及尿酸的代谢障碍属于气机的升降出入失调。脾胃为气机升降枢纽，脾气升清，胃气降浊，一升一降，气机调畅。正常的脏腑功能依靠脾胃斡旋，以维持代谢平衡；反之，脾胃失职则气机失调、代谢失衡，出现嘌呤代谢的紊乱和尿酸排泄的障碍[8]。

2.2 肾脏气化与升清降浊

肾为水火之脏，体具真阴真阳之气，而成阴阳互根之地；肾为精气之本，津血生化之根，十二经脉之基，故肾为枢机之源[9]。肺脾代谢后产生的浊液，通过三焦水道下输于肾，经过肾的蒸腾气化作用，下输膀胱，膀胱分清泌浊，清浊各走其道，清者还复于肾，藏纳以待其用，浊者化为尿液排出体外，从而维持水精及体液代谢平衡。因此，肾脏气化功能正常也对机体升清降浊起着重要的作用。脾肾升清降浊还可相互影响。脾虚运化不及，不能生精纳藏于肾，反生湿浊之邪；肾虚主水不利，不能降浊，湿浊困脾，会导致脾肾两伤，湿浊居于体内，附着不去，留而为患。因此，脾肾功能失常是造成清阳不升、浊阴不降，浊邪害清，蕴而为病的关键因素。

3 运用升清降浊法治疗痛风的理与效

3.1 升清降浊法治疗痛风，言之有理

正气存内，邪不可干。正气亏虚是痛风发生的内在基础，外邪侵袭是痛风发生的外在条件[10]。痛风发病主要原因在于脾肾功能失调。脾不能运化水谷精微，则痰浊内生，肾主水，司二便，肾虚则湿浊排泄障碍，导致痰浊内聚，此时感受风寒湿热之邪、劳倦过度、内伤七情，或饮食不节，嗜酒，或跌仆外伤等，则加重并促使痰浊之邪流注关节、肌肉、骨骼，气血运行不畅而形成痹痛，肾主骨，藏精生髓，肾精充足则骨壮髓健，若肾精亏虚，壮骨生髓无源，则发为痹病[11]，亦即痛风性关节炎[12]。

有学者分析，高尿酸血症与脾虚痰湿有关[13]。刘清泉[14]认为，痛风病位在脾，累及经络，以寒凝脾虚证为主，病性主要为虚实夹杂，正虚为本，邪实为标，其发病机制主要为平素嗜食肥甘厚味，过食寒凉之品，导致脾胃虚弱，失于运化，引起寒湿内停，耗伤气血，寒性凝滞，湿性趋下，阻于经络，气血运行不畅，不通则痛，究其根本是寒湿阻络、脾胃阳虚。治疗应升发脾胃阳气，降泄湿浊。痛风多发于形体丰盛之人，形盛气虚，平素嗜食肥甘厚味、辛辣醇酒、海腥发物，加之劳倦过度、七情内伤，消伐脾气。脾主运化、升清，为气血生化之源，脾虚则运化失常，一则不能运化水谷精微，而生湿浊之邪；二则不能生成气血，正气亏虚。湿浊蕴久化热，可导致痹症，如《景岳全书·卷三十一》指出：“有湿从内生者，以水不化气，阴不从阳而然也。由于脾胃之亏败，其为证也，在肌表则为发热，微恶寒，为自汗；在经络则为痹，为重，为筋骨疼痛，为腰痛不能转侧，为四肢痿软酸痛”。一些痛风患者，证候表现为脾胃气虚兼夹湿热，清阳不升，湿热下流，脾经起于大趾内侧隐白，沿足背内侧赤白肉际上行，湿热之邪循经流注，阻滞经络，发为痛风。发作时表现为湿热痹症，发病关节部位以脾经，尤其是以脾经的公孙穴为中心，故痛风患者多首见第一拇指和第一趾关节红肿热痛等症状。间歇期有轻重不同的气虚、脾虚表现[15]。

痛风病久则易侵及于肾。脾土本为助肾制水，若脾虚，湿热太甚，反而伤肾。《素问·五脏生成篇》指出：“多食甘则骨痛而发落”，说明过食肥甘伤脾可影响于肾。《内外伤辨惑论·辨寒热》指出：“肾间受脾胃下流之湿热，闭塞其下，致阴火上冲，作蒸蒸而躁热”，故湿热下注于肾，未经适当治疗，留而不去，可最终发展为痛风性肾病；湿热之邪循经流注，因肾主骨，肾开窍于耳，故湿热之邪（如尿酸钠盐等）易形成痛风石而沉积于骨关节，或见于耳轮。可见肾气化功能失常，不能升清降浊，也可使痛风病情迁延或加重。

治疗痛风可针对脾肾功能失常，采取升清降浊法。李东垣升阳益胃汤侧重于补脾胃以升阳泻火、升清降浊，正如《内外伤辨惑论·饮食劳倦论》指出：“当以甘温之剂，补其中，升其阳，甘寒以泻其火则愈”。针对肾虚，娄玉钤等[16]以六味地黄丸合萆薢分清饮加减为基本方，补肾为主促进升清降浊，治疗痛风发作间歇期。所谓法，只是示人以规矩，至于临床运用，有很多方药可根据情况灵活化裁。

3.2 升清降浊法治疗痛风，行之有效

痛风发作时，患者疼痛彻骨、难以忍受，这是痛风患者就医的主要原因，但是很多处于发作间期的患者，没有关节疼痛，自觉无不适，只是血尿酸较高，往往不去医治，或者治疗的依从性很差、中途放弃。临床实践显示，升清降浊法治疗痛风疗效较好。路志正[12]认为，痛风“源之中焦、流阻下焦、病于下肢”，“起于脾胃，终于肝肾”，治疗以健脾祛湿为主，配合疏风泄浊、清热解毒、活血通络等，疗效较好。孟东雪[17]以健脾补肾、活血化浊法治疗痛风发作间歇期，选方二石化浊饮（穿破石30g，石韦15g，苍术15g，白术20g，薏苡仁30g，太子参15g，菟丝子15g，淫羊藿15g，土茯苓30g，车前子10g，鸡矢藤30g，秦艽10g，丹参20g），治疗患者31例，对照组给予别嘌醇片口服，疗程均为12周。对2组治疗前后关节肿痛情况、关节活动情况、血尿酸、血沉、肝功能、肾功能及不良反应进行记录。治疗组总有效率为96.8%，对照组总有效率为90.3%，2组比较差异有统计学意义（P＜0.05）。张大成等[18]应用基础治疗加自拟健脾益肾泄浊化瘀汤，配合双柏散外敷关节痛处治疗急性痛风性关节炎，对照组为基础治疗加口服秋水仙碱；连续治疗2周为1个疗程。结果治疗组总有效率达97.73%，高于对照组之75.50%；治疗后血尿酸水平治疗组明显低于对照组（P＜0.05）。黄春林[19]认为，痛风患者体内长期存在湿浊等邪气，会不断损耗患者正气，使病势缠绵。治疗强调祛湿泄浊，并根据患者湿浊处于不同的部位，使用不同药物进行治疗，如呕恶、大便不通多为湿浊在中焦，则选用藿香、山药等芳香健脾祛湿；关节肿胀，活动不利通常是风湿滞留肢节，则用秦艽、苍术、木瓜祛风除湿；尿浊、小便不畅为湿浊在下焦，多使用车前草、黄柏等泄浊。根据病症不同部位选择升清降浊的药物，值得借鉴。治疗痛风的常用方剂四妙散由苍术、黄柏、川牛膝、薏苡仁组成，苍术、薏苡仁健脾升清祛湿，黄柏、川牛膝下利湿热瘀血[20]，是升清降浊治疗痛风的常用方。很多医家立足于脾肾亏虚、湿浊（湿热）内蕴的病机，运用方药各有千秋，但都取得了一定的疗效，从不同的角度诠释了应用升清降浊法治疗痛风，行之有效。

3.3 病案举例

患者李某，男，50岁。2019年5月10日初诊。右足踝红肿热痛3天。3天前饮酒饱餐后右足踝关节红肿热痛，拒按，形体丰盛，便溏，进食油腻、辛辣、冷饮等易腹泻。舌质淡，舌体胖大，苔白腻，脉弦滑。平素嗜酒，喜食肥甘辛辣。血尿酸530umol·L-1。中医诊断：痹证（脾肾亏虚，湿热下注）。西医诊断：痛风。处方：苍术15g，黄柏15g，牛膝15g，生薏苡仁30g，生黄芪30g，党参15g，土茯苓50g，绵萆薢15g，威灵仙30g，金银花30，蒲公英15 g，络石藤25g，海风藤15g，乳香10g，没药10 g。5剂。每剂水煎取汁300mL，早晚分服。2019年5月17日2诊。右足踝肿痛消失，便溏。舌质淡，舌体胖大，苔白腻，脉弦滑。患者明显好转，减金银花、蒲公英，加炒白术15g，莲子肉30g。5剂。每剂水煎取汁300mL，早晚分服。调治2月余，患者无关节肿痛，大便溏薄明显好转。复查血尿酸310umol·L-1，遂停药。嘱患者平素节制饮食，适当运动，调动身体阳气运行，以祛除湿邪。

按语：痛风发病，脾肾亏虚为本，湿热下注为标。脾肾亏虚，屡进肥甘、辛辣、醇酒，酿生湿热，湿热下注，痹阻关节，故足踝肿痛，发为痛风。根本原因在于脏腑功能失调，不能升清降浊，治疗应着眼于此。治疗急则治标，故以四妙丸祛除下焦湿热，土茯苓、萆薢、威灵仙解毒除湿浊，是降低血尿酸的要药；金银花、蒲公英清热解毒；络石藤、海风藤祛风除湿止痛；乳香、没药活血止痛。配伍黄芪、党参缓则治本，关节红肿热痛消失，应减少清热利湿解毒药的用量，同时增加健脾补肾药用量，以恢复人体正常升清降浊的功能。但不适宜过于温补，以防生湿助热，引起痛风急性发作。