“解肌清热，宣肺化痰”治疗新型冠状病毒肺炎1例

赵 明，郭家娟，刘继民，王 檀*

（1.长春中医药大学附属医院，长春 130021；2.长春中医药大学附属第三临床医院，长春 130117）

在此次新型冠状病毒肺炎（COVID-19）防控中，为进一步做好防治工作，长春中医药大学COVID-19救治专家组组长王檀教授依据《长春中医药大学附属医院新型冠状病毒肺炎防治方案（第四版）》[1]，结合武汉、吉林、通化、长春地区地域特点，在对前期（尤其重型与危重型）的工作进行分析、研判、总结的基础上，关注证候，辨证论治。筛选总结了能够充分体现中医药疗效优势的方药，并广泛应用，惠及患者，造福社会。本人有幸在参与长春抗疫期间得到王檀教授指导，现以一治疗验案，来探讨本病中医治疗思路。

1 病案介绍

高某某，女，34，既往体健，因新型冠状病毒核酸检测阳性1 d入院。2021年1月23日新型冠状病毒核酸检测阳性。2021年1月24日查胸部CT：双肺见少许小片状磨玻璃阴影。1月24日患者咳嗽，咯痰，咯黄痰，不易咯出，胸痛，以深吸气时为著，略感活动后气短，伴有周身乏力、食欲不振，发热，体温波动于38 ℃左右，无腹泻，无头痛，无恶心、呕吐，饮食、睡眠尚可，二便正常，舌尖红赤，苔薄白而干，脉细数。王檀主任医师查房：1）中医诊断：湿瘟（卫表期，迁延期）；2）证候诊断：邪郁肌腠，痰热郁肺；3）治则治法：解肌清热，宣肺化痰。

方药：柴胡20 g，葛根15 g，荆芥15 g，羌活15 g，防风15 g，白芷10 g，生麻黄10 g，生石膏60 g，杏仁10 g，栀子10 g，黄芩15 g，知母10 g，甘草10 g，生黄芪50 g，当归20 g，生地15 g，黄芩15 g，黄连15 g，黄柏15 g 芦根50 g，生薏苡仁30 g，桃仁10 g，冬瓜子10 g，浙贝母15 g，知母10 g，赤芍30 g，连翘20 g。

用法：每日1剂，水冲取汁300 mL，每日3次，每次100 mL口服。

方解：此方为新柴葛解肌汤合麻杏石甘汤合当归六黄汤合苇茎汤加减合方而成。“表里同治”[2]，无分先后。然而，此时较病情早期之不同，主要鉴于“热”象。邪之所凑，已开启“内伤”之势，为截止病情，理应重视，故医者此时以“清热”为的，略有倾向。综合分析，选用柴葛解肌汤合麻杏石甘汤加减。方中重用石膏至60 g，清泻里热；生麻黄辛温，量达10 g，可加强宣肺解表功效，两者共为君。麻黄得石膏，宣肺平喘而不助热；石膏得麻黄，清解肺热而不伤正。臣药仍以“表里”为序分为两个阵营。“表”非卫表，而是肌腠，以柴胡、葛根解肌退热；羌活、白芷辛散发表，透邪外达。“里”者即是清热，黄芩苦寒，清热燥湿，通达上焦，可清肺火，尚可配柴胡清理肌腠郁热；杏仁味苦，降气平喘，与麻黄配伍则宣降相合，以救肺气；此六者为臣药。佐加荆芥、防风加强解表之力；知母、栀子增强清热之功；生甘草甘平调中为使药，且知母、甘草与石膏配伍成白虎汤，具备清阳明气分郁热效力，顺应“卫气营血”之瘟疫病传变规律。当归六黄汤君药以清热解毒的芦根和益气扶正的黄芪并重。方中重用芦根至50 g以解毒化痰、泻火生津，同时可以透邪转气，防治疫毒入营、入血；黄芪补肺、脾两气，从根本上解决气化顿滞的困难，化气生津，源源不绝，故以为君。世人以“三黄（黄芩、黄连、黄柏）”苦燥，常以清热，三焦火毒，各有所长，主管气分实火。当归、桃仁均入血分可活血逐瘀，加速血液运行，促进热量代谢，另外当归又具备补血作用，增加阴液内泄邪热；加减药物赤芍，连翘可清热解毒凉血，为热入营血的常用药。此六味为臣药。佐使药辅助君臣药发挥作用，以达到益气养阴，解毒除疫的功用。冬瓜子清热利湿、化痰；生薏苡仁上清肺热以解毒，下利肠胃而渗湿；生地黄、浙贝母清热泻火，熟地黄、知母坚阴润燥，救元阴于危难，滋化源之阴津。

1月27日复查肺CT：胸廓对称，气管居中，右上左下肺见片状实变影，边缘模糊。各叶、段支气管开口通畅，肺门、纵隔未见肿大淋巴结。患者双肺仍可见磨玻璃影，但较之前有明显好转。

1月28日查房患者一般情况良好，精神可，饮食，睡眠尚可，诉咳嗽，咯痰，咯黄痰，不易咯出。体温36.5 ℃，脉搏每分钟90次，呼吸每分钟20次。查体：无腹泻，无头痛，无恶心、呕吐，饮食、睡眠尚可，二便正常，舌质淡暗，边有齿痕，苔白滑，脉弦。根据患者症舌脉，给予调整中药汤剂治疗，具体方药：生麻黄10 g，白芍15 g，桂枝15 g，细辛5 g，天花粉15 g，炙甘草10 g，五味子10 g，干姜5 g，桃仁10 g，没药10 g，豨莶草30 g，威灵仙15 g，炒蜂房5 g，苍术30 g，厚朴15 g，炒枳实15 g，黄连10 g，大 黄10 g，茯苓20 g。

用法：每日1剂，水冲取汁300 mL，每日3次，每次100 mL口服。

方解：患者症状较前明显好转，但体内寒湿偏盛的状态未得到改善或纠正，此阶段病机关键有“湿”有“瘀”，而“瘀”因“湿”滞，两者因果关系明确，故治疗以治“湿”为重点，兼可活血祛瘀。“伤寒表不解，心下有水气……小青龙汤主之。”方中生麻黄并走肺与膀胱经，能宣肺解表、利水消肿；桂枝温阳化气，可温扶脾阳以助水运；且寒饮内停，尚处于上位，“汗而发之”，取麻、桂辛温解表，取汗乃治；此两味共为君药。干姜、细辛温肺化饮，五味子敛肺止咳，三药合用是温化寒饮，尤其是治疗肺、胃寒饮时常联用的药物，与麻、桂之品有协同作用。方中桃仁、没药活血化瘀，荡涤膈下之坏血，另辟蹊径，以利于肺气的宣发肃降。此五味兼顾“湿”“瘀”，为臣药。方中豨莶草、威灵仙、蜂房祛风湿，通经络；另合平胃散中辛温、芳香之苍术，燥湿健脾；厚朴苦温除湿，破戾气所结；黄连苦寒清热燥湿。小青龙汤中本有半夏一味燥湿祛痰，然而，寒湿困束，气化顿滞，饮停一处而无法布散，停滞之处微有郁结，周边却失去水液灌溉，呈现“寒燥”之象，现已有苍术健脾而燥湿，若再妄用燥湿药物，恐克伐过当，故去半夏，加天花粉以开郁结、降痰火，枳实降气化痰、大黄泻下攻积、茯苓渗湿健脾。此十味为佐。白芍和营养血，炙甘草健脾益气，一阴一阳，共为使药。经治疗患者症状明显好转，连续3 d无发热及其它不适主诉。1月29日、30日、31日连续3 d新型冠状病毒核酸为阴性，2月1日复查肺部CT提示较之前有所好转。经专家组会诊，符合《新型冠状病毒肺炎诊治方案（试行第八版）》出院标准。详细交代出院后注意事项，给予办理出院手续，转入定点隔离医院继续观察。

2 讨论

此患者中药治疗效果显著住院疗程仅9 d时间，探讨中医治疗病因病机考虑如下：在这个季节，家里和单位的温度都很高，导致相对环境，有春夏，而无秋冬；人体肌表开多合少，人体阳气难以蛰伏，常被扰动，现在人们嗜食辛辣，不注重滋养阴液，则阳气失去阴液敛制，辛辣耗散阳气，导致火热内扰，同时内灼人体阴液，导致阴火内生。同时室外大的环境，现在处于三九天，正值寒气当令之季，倘若着衣过薄，加之肌表开多合少，寒邪易于侵犯肌表，导致肌表致密相对肺气不宣，导致阴火被困，难以疏散宣发，充斥于内，而形成寒包火证候群，既有风寒外束，又有火邪内郁。治疗上，当以外解风寒，兼以清热泻火为主。外寒重，里热较轻者，可以应用荆防败毒散。兼有三阳证者，可以应用陶氏柴葛解肌汤，伤阴者，可用程氏柴葛解肌汤。表里俱重者，可以选择麻杏石甘汤，兼有喘者，可以用定喘汤。

3 结语

3.1 “疫毒”解读

《说文解字》： “疫，民皆疾也。”《字林》：“疫，病流行也。”近现代的重要文献都认为“疫”即急性传染病。如《辞源》解释为：“瘟疫，流行性急性传染病的通称”；“毒”，《说文解字》释“厚也，害人之草”。也就是说，毒的原意有二，一是通厚；二是指草。通厚，厚的意义与“薄”相对，即程度重、深之意；就发病原因而言，泛指一切致病邪气。如日本医家吉益东洞在《古书医言》提到“邪气者，毒也”。清代徐延祚《医医琐言》更有“万病唯一毒”之论。“疫毒”，即具有强烈传染性并可引起广泛流行的一类致病因素，也称为毒气、戾气、疫气、疠气、异气、乖戾之气等。如《素问·生气通天论》“大风苛毒”，《素问·刺法论》“五疫之至，皆相染易，无问大小，病状相似，不相染者，正气存内，邪不可干，避其毒气”。吴鞠通自注曰：“温疫者，厉气流行，多兼秽浊，家家如是，若役使然也。”王孟英“今感疫气者，乃天地之毒气也”，余师愚《疫病篇》“以热疫乃无形之毒”。

“疫毒”本无属性，但具有物质性，有别于“风、寒、暑、湿、燥、火”之邪，吴又可在《温疫论》中指出：“温疫之为病，非风非寒非暑非湿，乃天地间别有一种异气所感。”本次武汉市新型冠状病毒肺炎具备流行性、传染性，属于急性传染病，故可以归于中医感受天地间的异气“疫毒”的范畴。

3.2 病因解读

外因责之于疫毒的乘虚而入，疫毒之邪，本无属性，有别于“风寒暑湿燥火”六淫之邪，乃天地间别有一种异气所感。外感时，正气因奋起抗邪外出而会出现短时间内的不足，疫毒就会乘机而入；内伤时，正气亏耗，则疫毒易侵而无力抗邪外出。

内因责之正气不足，主要是表现为肺脾气虚，寒湿内盛，气化顿滞的状态。肺气虚，则卫表不固，易于招致外邪；脾气虚，则皮毛腠理不固，邪气则得有侵犯之路；寒湿内盛，在外则易于招致寒湿之邪，在内则寒湿重耗阳气，会导致气化顿滞与寒盛阳虚的恶性循环，气化顿滞，导致人体气机在短时间内的极度减弱，则体内浊气无法在短时间之内排除体外，导致浊气痹阻肺络，同时肺因寒湿困而萎顿不振，无力抗邪外出，则寒湿疫毒，迅速痹阻肺络，肺络痹阻，肺体用俱损，导致疾病难以速愈及预后不佳。

3.3 病机解读

病机关键在于肺脾气虚，寒湿内盛，气化顿滞，疫毒外侵；即疫毒乘虚而入；区域时空环境的气化失序，非其时有其气，导致疫毒的出现是外在的致病因素。而疫毒之患，多从呼吸道而入，其邪所克始于卫表，主要侵袭于肺，痹阻肺络，肺体用受损，累及于脾胃，后期波及于肾，重则蒙蔽心神，危则命门火衰，阴阳离决而死亡。