“扶正祛邪”在新型冠状病毒肺炎治疗中的应用

王 月，孙 丹，孙婉莹，张雪松

（1.长春中医药大学附属医院，长春 130021；2.长春中医药大学，长春 130117）

新型冠状病毒肺炎属于中医“疫病”的范畴，“疫”的准确概念是指“具有传染性的外感病的总称”[1]。其病机关键为“湿、热、毒、瘀”[2]。《黄帝内经》中提及邪盛正衰的思想，认为疾病的发生转归与人体的正气和邪气的盛衰密切相关。因此，扶助“正气”是中医治病的基本原则。中医药凭借其特有的中医辨证理论及中药配伍等优势，在新冠肺炎的治疗中发挥了重要的作用[3]。

1 中医对新冠肺炎的认识

1.1 病机

中医认为“寒湿疫毒闭肺”是新型冠状肺炎的病机关键。本次COVID-19感染具有强烈的流行性、传染性，归属于中医“疫病”范畴，吴又可在《温疫论》中指出：“温疫之为病，非风非寒非暑非湿，乃天地间别有一种异气所感。”病因为感受疫戾之气，也有医家认为属于瘟疫、戾气范畴。然而针对此次疫情的临床表现特点，根据其病因病机，现代医家分别有湿温、湿毒、寒湿疫、瘀毒等不同称谓，从辨证角度分为湿邪郁肺、寒湿壅肺、湿毒闭肺、湿热疫等不同证型。其病机关键为寒湿疫毒闭肺。

1.2 传变过程

冬季是新冠肺炎的高发期。气候的异常容易出现瘟疫，它的形成和发展过程，基本上是从轻到重的过程，体现在人体上，就是从表到里，从轻型到普通型，再到重型以及危重型的过程，基本上遵循卫气营血逐步发展的过程[4]，过程如下。

1.2.1 轻型 这一个阶段，疫病邪气入侵，寒湿疫毒在体表，也就是在卫分。机体卫外抗邪。这一阶段在表的邪气分入上焦中焦。入侵上焦，使肺受邪，入中焦，使脾胃受邪[5]。本期患者，主要的临床症状有恶寒发热，咳嗽等肺受邪毒侵袭的表现，同时也会出现胸闷，便溏等邪入中焦，损伤脾胃之症。此时舌质淡或淡红，舌苔多白腻，为寒湿郁肺碍脾之象。湿性粘滞重浊，若湿邪不去，则寒亦难除，故本期治法为化湿解毒，宣肺透邪，可选藿香正气散、达原饮、败毒散等化裁[6]。

1.2.2 普通型 病虽由寒湿，然疫病伤人，传变最速。这一阶段，邪气继续深入，突破了卫表，通过了半表半里，完全到了里位[4]。这时邪在气分。寒湿疫毒凝结在里，正邪交争，加之肺气郁闭，阻滞气机，郁久化热。素体阳盛之人或是素体湿热之人，热象更加显著。在上焦肺系，此时由寒湿化热，热盛伤津，炼液成痰，就会出现干咳或者痰黄粘稠难咳，可伴随身热，胸闷气短，喘促气急等症状。肺与大肠相表里，热从肺经直入阳明大肠，肠腑失于濡润，阳明燥屎内结，阳明腑实，大便秘结不通，甚则出现潮热谵语。故本期当宣肺解毒，通腑泻热，可选用宣白承气汤、藿朴夏苓汤等化裁[6]。

1.2.3 重型 这一阶段是由于卫气不足，抗邪无力，正退邪进，邪入营分，耗伤营阴。由于寒湿疫毒阻碍肺络，肺气郁闭，阻滞气机，肺失宣肃，肺为华盖，又为水之上源。肺的宣降功能失常，水道不通，津液无法正常布散。此时阴虚火旺，进一步耗伤肺阴，出现咽干，咽痛，咽部充血，干咳少痰等表现。若耗伤胃阴，可见口干口渴等表现。津能载气，若津液受伤严重时，津不足以载气，就会出现气短乏力，心阴匮乏，则出现心阳浮越，可见心悸，面红等表现。本期当养营清热，兼化湿邪，可选用清营汤、清宫汤等化裁。

1.2.4 危重型 这一个阶段，邪气继续深入，由于肺气郁闭，阻滞气机，肺气虚损，阴阳俱损，阳气失于温煦，无力推动，气机不畅，凝滞血脉，血行迟缓，瘀血自成。营阴大损，热迫血行，血溢脉外，可以导致瘀血。肺气郁闭，肺朝百脉的功能失司，血液运化失常，导致血瘀。瘀血阻滞经络，经络不通，肺内疫毒无以从经络排除，就会导致肺的功能受损，甚至有肺部纤维化的可能。瘀血阻滞心络，胸阳闭阻，心脉不畅，则会出现胸闷，心痛等表现。瘀血若与痰浊互结，闭阻心包，则会有呼吸困难、神昏谵语等表现[7]。本期应扶正活血通络，兼化湿浊，可用参附汤、四逆汤等峻补阳气之剂化裁[6]。

1.2.5 恢复期 这个时期是身体经受住疫气入侵之后，获得了具有特异免疫力的新生正气，然后把体内邪气痰浊祛除，身体虽得以转机但却处于虚弱状态。此时大约处于临床治疗期恢复期。此期患者热已退，喘促好转，多表现为气短，倦怠乏力，纳差呕恶，痞满，大便无力，便溏不爽，舌淡胖，苔白腻。由于寒湿疫毒损伤肺脾，耗伤气阴。肺气不足，则气短，倦怠乏力，活动后明显；脾虚运化无权，则纳差；湿邪留恋，困阻中焦，则呕恶、痞满、便溏不爽；舌淡胖、苔白腻为气虚之象。本期应健脾益气，扶正祛邪，可用参苓白术散、六君子汤等化裁[10]。

结合上述分析，新冠肺炎乃是寒湿疫毒所致，核心病机为寒湿疫毒侵袭，凝结在肺，耗损正气，伴有阴伤。其首要病位在肺，其次在脾胃，应重点从寒湿辨治，以散寒除湿，辟秽解毒，健脾化湿，扶正祛邪为基本原则[5]，然而患者体质有阴阳偏盛之别，各地气候、地理环境也有不同，因此临床仍以辨证论治为主，不能一概而论，对于新冠肺炎的认识及治疗，中医药在临床实践中还应不断探索和完善。

1.3 治疗

1.3.1 祛邪为先 中医讲“正气存内，邪不可干；邪之所凑，其气必虚”[8]。“扶正祛邪”是中医理论中重要的治疗方法。“扶正”，即扶助正气，也就是提高人体对疾病的抵抗能力，西医也叫作提高人体的免疫力。“祛邪”，即祛除邪气，也就是祛除外来的致病因素。人体发生疾病是由于正气与邪气相互抵抗斗争，我们可以把邪气当成是“敌”，把正气当成是“我”“敌我交战”“敌”强则“我”败，“我”强则“敌”败。温病下不厌早，早期发汗解表去热，祛痰、重症开窍醒神，都是祛邪外出的治疗法度。因而治病当以祛邪为先。

新冠肺炎属“寒湿毒疫”范畴，疫毒内攻于肺，加之湿邪之性黏腻，致使肺气郁闭不通，邪气难以外透；又因肺与大肠相表里，大肠传导功能失司，肺气愈加不通，病情逐渐加重。故在治疗过程中，以逐邪为重，取肺胃同治之法宣肺通腑。不然邪气留存体内，无论外界怎样进行干预治疗，都无法达到治愈疾病的目的。

1.3.2 正气强弱对预后的影响 在中医内涵中，气被认为是构成世间万物最基本的物质，浩渺宇宙中的一切事物都处在不断地运动变化之中[9]。因此，中医学认为，气是构成人体最重要的物质，是人体能够正常进行各项生理功能的重要前提。正气的强弱不仅是人体发生疾病的重要因素，也严重影响着疾病的预后及发展。外来邪气入侵机体，正气抵御外邪，因正不胜邪而发病。但发病后，正气较强者，则病情轻，病位浅，预后良好；正气较弱者，则病情重，病位深，预后较差，甚至可能危及生命。新冠病毒肺炎患者，如淋巴细胞数降低，则提示有正不胜邪之势；心肌酶升高，LDH升高，D-二聚体升高等，提示有热毒波及心营，气阴耗伤，气虚无力推动血行，气不帅血，同时阴血被灼，瘀热内阻。因此在正气不足时，适时在方剂中加入人参、附子、黄芪、红景天、干姜等补气温经之品，对截断疾病的发展及逆转疾病的转归起到至关重要的作用。

1.3.3 扶正的时机把握 正所谓“扶正祛邪”，“祛邪”既已先行，切不可忘记“扶正”。然而，“扶正”虽重要，却应该看好时机。姜良铎[10]认为在新冠肺炎的治疗过程中，“扶正”一刻都不可缺。新冠肺炎乃“寒湿毒疫”，需用大剂量清热化湿解毒之品进行治疗，顾护正气，可以避免发生内闭外脱征象。在正常“祛邪”治疗的基础上，初期加用黄芪、人参；进展期加用益气护阴的太子参、西洋参；疾病恢复期，若气不运脾，脾胃虚弱则可以选用党参、茯苓、白术、豆蔻、香橼、佛手等益气健脾，若气不摄津，气阴两伤则可以配伍沙参、麦冬、石斛、玉竹、芦根等益气养阴生津之品。

1.3.4 中药注射剂的应用 目前官方推荐的重型肺炎的5种中药注射剂为喜炎平注射液、血必净注射液、热毒宁注射液、痰热清注射液、醒脑静注射液。值得一提的是血必净注射液。2020年3月23日，张伯礼院士在国务院新闻办公室的发布会上，提出了“三药三方”[11]，其中，血必净注射液是唯一入选的中药注射剂[12]。同年4月12日，国家药品监督管理局批准血必净新增适应症“可用于新型冠状病毒肺炎重型、危重型的全身炎症反应综合征或/和多脏器功能衰竭”。血必净注射液作为一种中药制剂，是建立在中国古代中医理论之上的，制成了以红花、赤芍、川芎、丹参、当归为主要原料药的中药注射剂，其作用是清热解毒，活血化瘀[13]。其中也包含了温经补血的当归以扶助正气。

2 小结

总之，扶正和祛邪是相辅相成、相互联系的。所谓“正盛邪自祛”，是通过增强正气，祛邪外出，从而恢复健康。所谓“邪去正自安”，是指消除致病因素的损害，如发汗、通腑、祛湿、除痹等方法，达到保护正气，恢复健康的目的。临床根据患者症状表现、证候特点，仔细判断邪气的深浅、正气的强弱，即可以先攻后补，也可以先补后攻，或攻补兼施。