基于数据挖掘探讨丁甘仁治疗湿热类温病用药规律*

吴晓晓 ，丁 辉，呼兴华 ，王晓琳，许建秦

1 陕西中医药大学，陕西 咸阳，712046；2 陕西省中医药研究院

丁甘仁是清末民初著名医家，是孟河四大家之一。丁氏早期治疗温病用药皆得“轻、灵、巧”之妙，后至上海，治疗外感热病主张伤寒六经与温病卫气营血结合、经方与时方并用，寒温融合辨证论治，其对温病治疗有独到见解［1］。温病是由温邪引起的以发热为主症，具有热象偏重、易化燥伤阴等特点的一类急性外感热病，根据是否兼湿，可分为温热类温病和湿热类温病，其中湿热类温病大多病程较长，缠绵难愈，病情复杂多变，愈后易复发［2］，临床治疗较为棘手。本研究通过数据挖掘对丁甘仁湿热类温病医案进行分析，总结其用药规律，希望对临床治疗提供借鉴。

1 资料与方法

1.1 处方资料来源搜集《丁甘仁临证医集》［3］和《丁甘仁医案续编》［4］中关于湿热类病案83个。

1.2 纳入标准1）病案中明确提出病因病机兼湿热的温病，主要包括暑湿、湿温、伏暑等疾病；2）病案中症状、处方用药完整，且疗效确切；3）多次复诊病案选取疗效显著、起主要治疗作用的调方结果可作为新的处方录入。4）仅有处方名但能查出药物组成亦可。

1.3 排除标准1）不能明确为湿热类温病的病案；2）用药大多数相同的处方；3）疗效不显著、失治、误治处方。

1.4 中药标准化根据《中药学》［5］及《中药大辞典》［6］对所有中药名称进行规范，如象贝母、大贝母统一为浙贝母；粉葛根统一为葛根；净蝉衣统一为蝉蜕等。

1.5 处方录入与核对将病案处方由专人筛选完成后，双人审核，以确保数据源的准确性；由专人将病案信息及处方用药输入中医传承辅助平台系统（V2.5），建立数据库，再由双人核对录入数据的准确性。

1.6 统计学方法通过“中医传承辅助平台”中“统计报表”模块中的方剂统计功能、“数据分析”模块中的“方剂分析”功能，提取治疗湿热类温病的方剂，然后点击相应功能进行组方规律分析。分别点击按钮“基本信息统计”（包括四气、五味、归经统计）、“频次统计”“组方规律”（包括用药模式、规则分析、网络展示）“新方分析”，得出常用药物选用及配伍规律、新的药物组合及处方。支持度个数：药物组合在所选处方中出现的频次（支持度个数≤处方总数）。置信度：A→B，即当A 药物出现，B药物出现的概率（A出现后，置信度越接近1，B出现的几率越高）。

2 结果

丁甘仁治疗湿热类温病共整理出83 个病案，100首处方，141味中药。

2.1 用药频次丁甘仁治疗湿热类温病处方中使用频率最高的中药是茯苓，还有枳实、半夏、竹茹、大豆黄卷等也是常用药物。见表1。

表1 频次≥14的中药

2.2 四气、五味和归经分布丁甘仁治疗湿热类温病以寒、温、平性中药为主，热、凉性中药较少；甘、辛、苦类中药常用，酸、咸、涩类少用；丁甘仁用胃、脾、肺等经中药较多，小肠、胆、膀胱等经中药应用较少，见图1—3。

图1 四气

图2 五味

图3 归经

2.3 关联规则分析结果应用软件“组方规律”条目，将“支持度个数”设置为20（支持度个数=方剂数量×支持度），“置信度”设置为0，6（系统默认的设置），得到核心药物组合共32个，包含15味中药；药物组合频次由高到低排序，频次较高的有“半夏，茯苓”“茯苓，枳实”“茯苓，泽泻”等；居于网络图中心区域的中药为茯苓、竹茹、半夏、枳实。见表2、图4。

表2 支持度＞20%的中药组合

图4 处方药物关联规则网络展示图

2.4 基于熵聚类和改进的互信息法聚类分析应用软件“新方分析”条目，将“相关度”设置为5，“惩罚度”设置为2（系统默认的设置），进行聚类分析（以改进的互信息法的药物间关联度分析结果为基础，基于复杂系统熵聚类），点击“提取组合”，可推演出2 个核心组合，在此基础上又推演得到2 个新处方，分别是“半夏-佩兰-藿香-金银花-葛根-荷叶”“石膏-苍术-知母-滑石”。见表3及图5。

表3 基于复杂系统熵聚类的治疗湿热类温病的核心组合

图5 治疗湿热类温病新方的药物网络展示图

3 讨论

3.1 用药频次分析湿热类温病，是指感受兼有湿邪的温邪，如湿热病邪或暑湿病邪所致的一类急性外感热病，主要包括湿温、暑湿、伏暑等［2］。孟河医派认为本病的主要病性证候要素为湿、痰、气滞、风、火（热）等［7］。用药频次分析显示：丁氏治疗湿热类温病用药以利水渗湿药（茯苓、泽泻等）、化痰止咳平喘药（半夏、竹茹等）、理气药（枳实、陈皮等）、化湿药（藿香、佩兰等）、清热药（金银花、连翘等）、发散风热药（柴胡、葛根等）为主；其中使用频率最高的是茯苓，薏苡仁、泽泻、通草等利水渗湿药也使用较多；从关联规则看，核心药物组合茯苓-半夏、茯苓-枳实、茯苓-泽泻等的配伍也体现了丁氏对茯苓的使用，正如《素问病机气宜保命集》所述“治湿之法，不利小便非其治”，茯苓、薏苡仁甘补淡渗，利水渗湿，导湿下行而不伤正，通草甘淡质轻，利小便而引湿热下行，泽泻淡渗而寒，利水渗湿而泄热；此外，高频药物中半夏、藿香、佩兰、白豆蔻等苦温燥湿，大豆黄卷、荷叶清暑祛湿，与祛湿相比，丁氏应用清热药较少，高频用药中仅有3 味清热药（金银花、连翘、白薇），体现其书中提到的湿为黏腻之邪，最难骤化，湿不去则热不退的病机观点。叶天士在《温热论》中也提出“渗湿于热下，不与热相搏，势必孤矣。”且湿热类温病早期过用寒凉清解之品，易损伤阳气，导致泄泻、呕吐，邪陷三阴，痰蒙清窍则导致神昏谵语等。

3.2 四气、五味及归经分布丁氏用药以寒、温、平性药物为主，甘、辛、苦常用，多用胃、脾、肺等经药物。这正与孟河医派认为其病位证候要素主要涉及脾胃、肺、肾，尤以脾胃为关键的思想吻合［7］。湿邪侵袭人体，易致湿困脾阳，脾失健运，水液内停，而造成水湿内生，内湿又易招致外湿，因此健脾为治疗本病的关键，丁氏治疗本病寓健脾于祛湿中，除用茯苓、通草、泽泻、薏苡仁等味淡气平之品通调水道，使湿从小便而出，还用神曲、麦芽、谷芽等甘温之品来健脾开胃，以半夏、藿香、佩兰、白豆蔻等苦温辛燥之品燥湿醒脾。体现了《素问·至真要大论篇》曰：“湿淫所胜，平以苦热，佐以酸辛，以苦燥之，以淡泄之。湿上甚而热，治以苦温，佐以甘辛，以汗为故而止”的治疗原则［8］。

3.3 基于关联规则分析本研究结果显示，居于网络图中心区域的中药为茯苓、竹茹、半夏、枳实，这是温胆汤的基本药物组成，茯苓利水渗湿而健脾；竹茹清热化痰而除烦；半夏燥湿化痰而和胃；枳实苦泄下气而调畅气机；融祛湿、清热、理气、健脾于一方，是邪在气分，湿遏热伏，气机不畅的基本组方，提示丁氏治疗本病还注重调理气机。高频用药中陈皮、大腹皮、杏仁等行气、降气之品频多，陈皮辛苦温，理气健脾又燥湿化痰；大腹皮辛散质轻，行气宽中而宣肺利水；杏仁苦温降气又润肠通便，祛湿的基础上用理气药，正如吴鞠通《温病条辨》所言“气化则湿亦化”，丁氏书中所说“气不宣，则湿不化”。

3.4 基于聚类分析本研究结果发现，基于聚类分析得出2 个新处方均有一定临床应用价值。新处方1：“半夏-佩兰-藿香-金银花-葛根-荷叶”，半夏、藿香、佩兰燥湿醒脾，宣化中上焦之湿，金银花疏散风热，引热外出，配伍葛根甘寒清热生津而不碍湿，荷叶清暑祛湿而不伤阴，寒温并用，用药轻灵，本方可用于湿热类温病卫气分证的辨证治疗；新处方2：“石膏-苍术-知母-滑石”，石膏、知母清热泻火，清中上焦之热，知母滋阴而不助湿，苍术燥湿健脾，燥中焦之湿，滑石性滑利窍，清暑利湿，引热下行，导湿外出，清热作用较前方强，且兼养阴生津，本方可用于湿热类温病气营分证的辨证治疗。

4 结论

本研究共搜集丁甘仁治疗湿热类温病病案83 个，处方 100 首，涉及药物 141 味。本研究发现，丁氏用药寒温并用，以脾胃为关键，以祛湿为主，清热为辅，苦温燥湿、甘淡渗湿之法同用，兼顾调理气机，注意顾护脾胃，标本兼顾，为现代治疗湿热类温病提供了宝贵经验。