基于超声技术研究中医脉象方法探讨*

朱 可，李炜弘

成都中医药大学基础医学院，四川 成都 610075

脉诊是医生通过手指触摸患者桡动脉搏动而获得关键诊断信息的重要手段，由于不同医生感觉器官敏感性的差异，对同一个患者不同的医生可能会得出不同的脉诊结论，从而影响诊断信息的客观性。如何用现代科学技术与方法对中医脉象进行客观表达，是学者们一直研究的课题。经过数十年的探索，压力脉图在脉诊客观化研究中的应用取得了进展。但是，动脉脉搏除发出压力搏动的信息外，还有管腔容积、血流速度、脉管的三维运动等多种信息，这些信息仅用压力脉图难以全面反映，需要配合其他方法进行脉象研究。随着医学超声显像技术的发展，经超声检测出的某些物理参数的变化可以反映组织器官活体解剖学和某些生理功能情况的信息。由于其直观无创伤，可重复性高，特别是能进行定量分析，近年来在脉象客观化研究中日益受到重视，并取得了一定进展。为了促进超声诊脉的临床应用，现就基于超声技术揭示中医脉象的研究方法进行探讨。

1 超声技术用于脉诊研究的可行性

晚清医家周学海曰：“盖求明脉理者，须将位、数、形、势四字讲得真切，便于百脉无所不赅，不必立二十八脉之名可也”。具体阐述为“位者，浮沉尺寸也；数者，迟数结促也；形者，长短广狭厚薄粗细刚柔，犹算学家之有线面体也；势者，敛舒伸缩进退起伏之有盛衰也”。故而“脉有四种，位数形势而已”［1］。位、数、形、势4个诊脉要点中，脉数最容易测量，不同医生之间的判读一致性较高，因此近年脉象的客观化研究重点集中在对脉位、脉形、脉势的测量上。现代医学中超声波检查原理是用弱超声波照射到身体上，将组织反射波（echo）进行图像化处理。近年研究［2-4］显示，超声技术可以很好地将中医的脉象转换为可视化图像。

1.1 对脉位的显像超声技术可清楚显示桡动脉的形态和位置，医生可利用仪器测量出寸、关、尺3 个部位的桡动脉血管壁距体表皮肤的距离。对健康人群进行普查，确定了这三段距离的正常范围后，便可鉴别正常脉位与浮脉、沉脉。见图1。

1.2 对脉形的显像不同部位的桡动脉，可通过超声测定其直径，以健康人为标准确立桡动脉管径参考范围后，便可识别出细脉和大脉。见图2。

图2 桡动脉横切面

1.3 对脉势的显像“脉势”特征的提取是脉诊研究的难点，“势”是脉动应指力量的变化程度、变化率和变化趋势，包括力度、流利度、紧张度。脉力的强弱分为实、中、虚3 个层次，流利度分为滑、中、涩3 个层次，紧张度分为柔、中、弦劲3 个层次［5］。传统的压力脉图仪已能检测桡动脉发出的压力搏动信息，而彩超则能更好地显示血管壁的紧张度和血液运行的流利度。

1.3.1 紧张度 脉搏波传导速度（pulse wave velocity，PWV）能准确反映动脉弹性，是临床评价动脉弹性的金标准［6］。PWV值减小，则血管顺应性好；PWV 值增大，则动脉管壁硬度增加、顺应性差。目前国外已有研究者将PWV 技术用于桡动脉弹性的测量［7］。

1.3.2 流利度 超声多普勒频移法是目前临床最普遍采用的血流速度检测方法，其利用多普勒效应检查心脏、血管运动状态以及血液流动状态，对人体无损伤且能进行实时测量［8］。国内已有研究者利用超声设备对正常成人寸口脉的血流速度、加速度、阻力指数及流速比进行了测量，以反应脉动的流畅程度［9］。见图3。

图3 超声测定血流速度

2 超声技术用于脉诊研究的不足

虽然超声影像相对于传统压力脉图，在对脉象的动态显影上有其独特优势，但目前仍未被应用于临床判断脉象。究其原因，可能受制于测量误差较难控制、检查费用偏高与缺乏“金标准”等。

2.1 测量误差较难控制由于寸口部的桡动脉直径以及桡动脉至皮肤的距离较短，只有几毫米，而普通彩超仪测量的精确度有限，所以检测结果很容易受操作人员的影响而发生偏倚，测量的精确性问题有待运用更高精密度的彩超仪器进行解决，但检查成本会相应增高。

2.2 检查费用偏高与传统脉象仪检测相比，超声检查价格较贵。患者在整个治疗过程中，需要接受多次脉象检查以判断病情变化，总计费用高，如何降低检查费用是研究者需要考虑的问题。

2.3 缺乏用于对照的金标准由于缺乏脉象评估的金标准，超声检查所发现的异常血管/血液物理参数至今尚未与异常脉象建立起对应关系。现代医学以组织活检、手术探查、尸检等作为金标准，建立起了异常物理参数与器官病理改变的对应关系。传统中医无法照搬这套模式，需要建立具有中医自身特色的金标准。

3 超声诊脉研究方法探讨

3.1 基于专家共识明确每种脉象的实质古人并未说明每一种脉象所对应的客观物理性质是什么，他们只描述了一种诊脉的主观感觉，笔者认为，若想构建中医脉诊的“金标准”，将古人对脉象体会的文字描述转换为规范数学语言，需要依靠专家共识来实现。以确定弦脉的金标准为例，可以在全国范围内邀请多名具有数十年临床经验的名老中医组成专家组，同时招募一批患者及健康者作为研究对象。由专家组共同为研究对象诊脉，将所有专家一致判断为弦脉的患者及平脉的健康者筛选出，对他们的寸口脉进行超声检测，比较弦脉组与平脉组之间血管/血液物理参数的差异。比如结果可能显示为弦脉组较平脉组PWV明显升高，差异有统计学意义，便可认为PWV 与弦脉存在关联（以上为假设）。同理可建立其余脉象与血管/血液物理性质的对应关系。

3.2 建立各项观测指标的正常参考范围明确每种脉象所对应的物理性质后，需确立该物理性质指标的正常参考范围。在制定医学参考值范围时应确定以下几个方面：

3.2.1 抽取足够例数的同质“正常人”样本 制定医学参考值范围，其目的是作为临床判定个体正常与否的参考标准，制定时必须抽取足够例数的同质“正常人”作为样本，为了排除亚健康人群的影响，“正常人”的标准应该为现代医学各项常规体检指标正常，同时受检者主观感觉良好，饮食、睡眠、二便均正常。

3.2.2 确定具有实际意义的统一测量标准 对样本中个体指标的测量应采用统一标准，应与临床所用方法一致，这样在应用医学参考值范围时才可避免由于方法不同所产生的偏差。

3.2.3 根据指标的性质确定是否要分组 由于有些医学指标在不同的人群间（如性别、不同年龄段等）有所不同，所以在制定医学参考值范围时，应首先确定指标是否存在人群差异，若是，则应分为不同的组分别制定医学参考值范围。

3.2.4 根据指标含义决定单、双侧范围 若一个指标过大、过小均为异常，则应确定既有上限又有下限的双侧医学参考值范围；若一个指标仅过大为异常，则只需要确定上限的单侧医学参考值范围，反之亦然。

3.2.5 选择适当的参考值范围 在制定医学参考值范围时，可根据需要选择适当的参考值范围，常用95%或99%医学参考值范围。

3.2.6 根据资料的分布类型选择计算医学参考值范围的方法 对服从正态分布的指标，可采用正态分布法计算参考值范围，按其给定的百分范围计算；如果资料为偏态分布，可按百分位数法计算医学参考值范围［10］。

4 结语

脉象是综合心脏和血管的舒缩运动、血管的弹性振动，以及在手指压力干扰下血流和血管运动变化所产生的多种信息作用在寸口处，使医者指下产生连续的空间立体感［11］。超声检查在显示血管形态、评估血管功能、检测血管病变等方面具有早期、无创、直观、敏感和操作方便等优点，在中医脉诊的标准化和客观化研究中具有广阔的应用前景。目前超声技术用于脉象研究亟待解决的问题为如何建立脉象与物理性质指标的对应关系，专家共识是最符合中医特色“金标准”的确立方法。一旦明确各种脉象所特有的物理性质，中医脉象便可像现代医学各种指标一样进行精确测量，从而实现真正意义上的中医诊断现代化。