基于全方位营养指导的延续性护理在食管癌术后患者居家康复中的应用效果评估

甘春娥 王若琰 刘莉

【摘要】 目的：探究基于全方位營养指导的延续性护理在食管癌术后患者居家康复中的应用效果。方法：选取2018年6月-2019年6月本院收治80例食管癌患者，按照随机数表法将其分为干预组和对照组，每组40例。对照组给予常规护理干预，干预组在对照组基础上给予基于全方位营养指导的延续性护理干预。比较两组干预前后的营养指标（上臂中点围、三头肌皮褶厚度、平均小腿围）、知信行水平（食管癌术后患者营养知信行调查问卷）、自我护理能力、生存质量;比较两组患者居家肠内营养支持不良并发症发生情况。结果：干预前，两组上臂中点围、三头肌皮褶厚度、平均小腿围及营养知识、营养态度、营养行为、食管癌生存质量测定量表（QLQ-OES18）、自我护理能力测量量表（ESCA）评分比较，差异均无统计学意义（P>0.05）;干预后，两组上臂中点围、三头肌皮褶厚度、平均小腿围及营养知识、营养态度、营养行为、QLQ-OES18、ESCA评分均高于干预前，且干预组均高于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。干预组并发症发生率低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。结论：基于全方位营养指导的延续性护理干预可改善患者营养状况，提高其知信行能力和自护能力，提高生存质量，值得在临床推广使用。

【关键词】 全方位营养指导 延续性护理 食管癌 康复

Application Effect Evaluation of Continuous Nursing Based on Comprehensive Nutrition Guidance in Home Rehabilitation of Patients with Esophageal Cancer after Surgery/GAN Chun’e， WANG Ruoyan， LIU Li. //Medical Innovation of China， 2021， 18（28）： -105

[Abstract] Objective： To explore the application effect of continuous nursing based on comprehensive nutrition guidance in home rehabilitation of patients with esophageal cancer after surgery. Method： A total of 80 patients with esophageal cancer admitted to our hospital from June 2018 to June 2019 were selected， and they were divided into intervention group and control group according to random number table method， 40 cases in each group. The control group was given routine nursing intervention， and the intervention group was given continuous nursing based on comprehensive nutrition guidance on the basis of the control group. Nutritional indicators （upper arm midpoint circumference， triceps skin fold thickness， average calf circumference）， knowledge， confidence and behavior level （nutrition knowledge， confidence and behavior adjustment questionnaire for patients after esophageal cancer）， self-care ability， quality of life before and after intervention were compared between two groups; the incidence of complications of poor home enteral nutritional support was compared between two groups. Result： Before intervention， there were no significant differences in upper arm midpoint circumference， triceps skin fold thickness， average calf circumference and nutritional knowledge， nutritional attitude， nutritional behavior， QLQ-OES18 and exercise of self-care agency scale （ESCA） scores between two groups （P>0.05）; after intervention， upper arm midpoint circumference， triceps skin fold thickness， average calf circumference and nutritional knowledge， nutritional attitude， nutritional behavior， QLQ-OES18 and ESCA scores in both groups were higher than those before intervention， and those of the intervention group were higher than those of the control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. The incidence of complications of the intervention group was lower than that of the control group， the difference was statistically significant （P<0.05）. Conclusion： Continuous nursing based on comprehensive nutrition guidance can improve the nutritional status of patients， improve their cognitive competence， trust and carry out self-care， and improve the quality of life， which is worth promoting in clinical use.

[Key words] Comprehensive nutrition guidance Continuous nursing Esophageal cancer Rehabilitation

First-author’s address： Affiliated Cancer Hospital of Sun Yat-sen University， Guangzhou 510060， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2021.28.025

食管癌为常见消化道肿瘤，原发于食管，全球发病率和死亡率较高，病死率排在恶性肿瘤第四位，尤其好发于中年男性[1]。主要表现为进行性吞咽困难，难以咽下较干食物。食管癌患者由于疾病因素而引起食欲减退，进食状况差，进而导致机体营养不足，免疫力下降[2]。临床上手术治疗属于入侵式治疗，创伤大，且术中产生应激反应等因素对患者身体伤害较大、且术后短期无法进食，易导致营养不良[3]。术后居家康复时，若无正确的营养护理指导，易导致营养状况失衡，从而影响术后康复，出院后有效护理干预尤为重要。因此，需要在患者出院前进行营养教育以提升患者对营养知识的了解。延续性护理是以患者为中心，保证患者从健康照顾场所转移至非健康照顾场所仍然能够接受照护的一种优质护理模式，被广泛应用于出院患者护理过程中[4-5]。目前将全方位营养指导与延续性护理联合运用于食管癌患者术后护理中报道较少。本研究旨在探究基于全方位营养指导的延续性护理对食管癌术后患者居家康复的影响，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2018年6月-2019年6月本院收治的80例食管癌患者。纳入标准：（1）经食管纤维镜、胸片检查为食管癌[6];（2）均行食管癌根治术;（3）年龄≥36岁;（4）预计生存期≥3个月。排除标准：（1）合并严重代谢性疾病;（2）合并基础疾病或身体状况差需住院治疗;（3）合并其他器官恶性肿瘤。根据随机数表法将患者分为干预组和对照组，每组40例。本研究经医院伦理委员会批准，患者本人及家属知情同意并愿意配合本次研究。

1.2 方法

1.2.1 对照组 对照组实施术后常规护理干预。（1）健康宣教。告知患者疾病相关病因、治疗方法、术后恢复知识及预防措施，提升患者对疾病的认知水平;出院前进行出院宣教，告知患者若有不适及时来医院复查。（2）用药指导。在院时督促患者每日用药;出院前告知患者用药目的，正确剂量及用药不良反应，对患者进行正确的用药指导。（3）饮食指导。指导术后患者进食宜循序渐进过渡，不宜长时间进食半流质饮食;进食温度不宜过烫，忌食刺激性食物。（4）出院后定期进行电话随访。

1.2.2 干预组 在对照组的基础上给予基于全方位营养指导的延续性护理。（1）成立联合护理小组。由护士长担任小组长，由治疗医师、营养师和护士担任小组成员。小组成员组织学习食管癌营养相关知识，查阅大量文献，根据：“营养指导”“食管癌”“知信行”等关键词进行查阅整理，收集相关资料，编制纸质版患者居家康复健康指导手册，包含食管癌发病机制、治疗方式、术后恢复方式、饮食营养搭配等内容，于患者出院前进行发放饮食提示卡和出院指导单。（2）出院前对患者进行出院饮食指导，主要由小组内营养师进行宣教，包括饮食规律、少吃多餐，多吃富含高热量、蛋白质食物;进食后不要进行剧烈运动，应当保持半卧位避免食物反流;术后化疗患者可能出现放射性食管炎，应该指导患者进食软食，细嚼慢咽;对于食物不佳患者易清淡饮食，适当鍛炼以增强食欲;讲解居家鼻饲方法以及术后并发症预防和处理措施，告知患者接受营养插管的时间，留置长度及如何避免留置管移位。（3）利用现代化通信工具，建立微信群，及时在群里推送食管癌术后营养指导小知识，及时接收患者及家属的信息反馈，组织患者进行讨论交流。（4）每2周上门随访一次，了解其对营养知识的掌握情况以及对术后营养支持的态度，针对患者有疑问之处进行答疑;同时对患者身体营养状况进行评估，观察患者有无营养相关不良反应，如果有此类现象发生需及时干预。（5）设置答疑解惑窗口。设置答疑热线及答疑微信号，指定小组成员进行答疑，咨询时间为每周一至周五早10：00-

17：00，每次答疑成员两名，1名护士1名营养师，在答疑过程中若有发现有价值的问题可进行记录。（6）心理支持。若发现有术后心理状态不佳而导致依从性低患者，应及时进行心理疏导，使患者认识到术后营养干预的重要性;通过心理疏导激发患者正向思维，使其提升自我能效，达到知信行效果，从而提升自我护理能力，主动实践营养干预。两组干预时间均为3个月。

1.3 观察指标与判定标准 （1）比较两组干预前后的营养指标。早、中、晚分三次测量两组患者的上臂中点围、三头肌皮褶厚度、小腿围取平均值，并进行记录。（2）比较两组干预前后的知信行水平。使用食管癌术后患者营养知信行调查问卷进行评测，共分为营养知识（10个条目）、营养态度（4个条目）、营养行为（11个条目）3个维度，营养知识分“正确”“错误”两个选项，正确得1分，错误得0分，总分0～10分;营养态度、营养行为各条目1～4分，总分分别为4～16分、11～44分，各维度分数越高，表明患者知信行水平越好[7]。（3）比较两组干预前后的自护能力。采用自我护理能力测量量表（ESCA），分别从自我护理技能、自我责任感、自我概念、健康知识水平四个方面共43个条目对患者自护能力进行评分，每个条目0～4分，总分172分，得分越高提示自护能力较强[8]。（4）比较两组干预前后的生存质量。使用食管癌患者生存质量测定量表（QLQ-OES18）进行评估，分别有吞咽困难、咽口水、梗阻、进食、口干、食欲减退、咳嗽、言语、反流、疼痛等10个维度，总分越高食管癌患者生存质量越好[9]。（5）比较两组居家肠内营养支持并发症发生情况。包括恶心呕吐、腹胀腹痛、低血钾症。

1.4 统计学处理 采用SPSS 19.0软件对所得数据进行统计分析，计量资料用（x±s）表示，组间比较采用独立样本t检验，组内比较采用配对t检验;计数资料以率（%）表示，比较采用字2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组一般资料比较 对照组男25例，女15例;年龄36～57岁，平均（42.67±3.54）岁;病变部位：胸上段3例，胸中段24例，胸下段13例;癌症类型：腺癌18例，鳞癌15例，腺鳞癌7例;文化程度：小学/初中24例，高中/中专10例，大学及以上6例。观察组男24例，女16例;年龄38～58岁，平均（42.86±3.67）岁;病变部位：胸上段4例，胸中段25例，胸下段11例;癌症类型：腺癌19例，鳞癌13例，腺鳞癌8例;文化程度：小学/初中22例，高中/中专11例，大学及以上7例。两组一般资料比较，差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

2.2 两组干预前后营养指标比较 干预前，两组上臂中点围、三头肌皮褶厚度、平均小腿围比较，差异均无统计学意义（P>0.05）;干预后，两组上臂中点围、三头肌皮褶厚度、平均小腿围均高于干预前，且干预组均高于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。见表1。

2.3 两组干预前后知信行水平比较 干预前，两组营养知识、营养态度、营养行为评分比较，差异均无统计学意义（P>0.05）;干預后，两组营养知识、营养态度、营养行为评分均高于干预前，且干预组均高于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。见表2。

2.4 两组干预前后生存质量及自护能力评分比

较 干预前，两组QLQ-OES18、ESCA评分比较，差异均无统计学意义（P>0.05）;干预后，两组QLQ-OES18、ESCA评分均高于干预前，且干预组高均于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。见表3。

2.5 两组并发症发生情况比较 干预组并发症发生率低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），见表4。

3 讨论

食管癌作为常见消化系统肿瘤疾病，手术、化疗等治疗手段对患者心理和身体带来沉重负担，影响患者身心健康，手术治疗过程中由于创伤导致患者应激反应加重、术后疼痛和不适应影响患者预后恢复[10-11]。食管癌患者术后机体各方面功能恢复期较长，常规临床护理干预地点为医院，患者出院后无法对其进行长期干预[12]。因此，亟需寻求一种有效延续性护理模式对患者出院后干预以确保其顺利康复。

延续性护理是指出院后，患者在非医疗场所进行自我护理，以便获得连续、协调的医疗服务的一种干预手段，确保患者进行居家康复时仍然得到有效的护理服务[13-14]。由于食管癌表现为进行性吞咽困难，患者在术前便已处于吞咽困难和营养不良状态，既往术后护理工作重点关注患者生命体征，对术后患者营养状态缺乏重视[15]。术后给予患者营养护理能有效改善患者胃肠黏膜屏障，有利于营养物质正常吸收[16]。本研究中，干预后，两组上臂中点围、三头肌皮褶厚度、平均小腿围均高于干预前，且干预组高于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。表明患者营养程度得到较大提升。究其原因是饮食指导多食用高蛋白、高热量以及富含大量营养物质的食物，有利于增强免疫力，改善患者术后身体状况。对患者进行有效的营养指导干预，在提升患者对疾病认知，确保其机体摄入作为机体转换和新陈代谢的营养物质，有利于患者预后恢复[17]。

患者出院前小组成员给予患者及家属专业的用药、全方面饮食指导，定期通过电子设备及微信平台对患者随访并指导，纠正患者居家护理中不当行为、帮助增强其营养观念，提高自身知信行能力，为疾病预后提供较好的帮助[18]。知信行理念认为，健康知识为信和行的基础，掌握知识便有健康的信念，健康信念推动健康行为。干预后，两组营养知识、营养态度、营养行为评分均高于干预前，且干预组高于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。表明患者将健康理念贯彻于行动中，能够更自觉主动地接受营养行为。QLQ-OES18从食管癌患者各项临床症状出发，对其进行评估，经研究已被证实具有较好信效度，是评价护理效果的客观指标。本研究将营养指导融入延续性护理，干预后，两组QLQ-OES18、ESCA评分均高于干预前，且干预组高于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。提示在延续性护理模式指导下，患者能有效增强自我护理能力，提高生命质量。延续性护理营养指导干预在患者出院后持续为患者指导了正确的饮食方式，并提供全面的营养支持[19]。ESCA评分提升表明该护理干预能够有效提高患者的自我护理能力，探究其与对患者进行心理疏导及营养指导有关，通过对患者进行疏导，可提升患者自我能效，激发患者信心，使患者乐于进行自我营养护理;对患者营养进行指导则可持续提升患者自信，促使患者形成正向反馈，进一步提升自我营养护理能力[20]。本研究还发现，干预组并发症发生率低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。提示出院前对患者进行全方位营养指导，有效避免患者应饮食不当、自护能力不足导致的低血钾症等症状。推测其原因是出院前对患者发放饮食卡，详细指导留置管处理措施，对减少家庭肠内营养不良时间发生具有积极意义。

综上所述，基于全方位营养指导的延续性护理干预可改善患者营养状况，提高其知信行能力和自护能力，提高生存质量，值得在临床推广使用。

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（收稿日期：2020-12-14） （本文编辑：张明澜）