产后出血大量输血时不同血浆及红细胞比例输注的效果对比

吴坤海 陈陆飞 黄慧芳 钟文辉 刘琛

【摘要】 目的：探討产后出血大量输血时不同血浆及红细胞比例输注的效果。方法：选取2018年2月-2021年2月本院的228例产后出血需要大量输血的患者，依据不同的输注新鲜冰冻血浆（FFP）和悬浮红细胞（RBC）比例将228例患者分为三组，每组76例。研究1组输注比例为2.5︰1;研究2组输注比例为1︰1;研究3组输注比例为1︰1.5。比较三组输注血制品情况和住院情况及输血前后血常规、电解质、凝血功能。结果：三组24 h悬浮红细胞、血小板、冷沉淀输注量比较，差异均无统计学意义（P>0.05），总红细胞输注量、住院时长比较，差异均有统计学意义（P<0.05）。研究2组总红细胞输注量、住院时长均低于研究1、3组（P<0.05）。输血前，三组PLT、Hb、Na+、Ca2+、K+、Fg、APTT、PT-INR、PT水平比较，差异均无统计学意义（P>0.05）;第1次大量输血后1 d，研究2组的PLT、Hb水平均高于研究1、3组，差异均有统计学意义（P<0.05）。全部输血完成后，研究2组的K+、Fg水平均高于研究1、3组，Na+、Ca2+、APTT、PT-INR、PT水平均低于研究1、3组，差异均有统计学意义（P<0.05）。结论：针对产后出血患者大量输血时RBC和FFP比例为1︰1时效果更佳，可以有效维持机体的电解质平衡，改善患者的凝血功能和血常规相关指标，同时可以降低总红细胞的输注量，缩短患者的住院时长，有利于患者的康复。

【关键词】 产后出血 大量输血 不同血浆及红细胞比例

[Abstract] Objective： To explore the transfusion effect of different plasma and red blood cell ratios during massive blood transfusion in postpartum hemorrhage. Method： A total of 228 patients with postpartum hemorrhage required massive blood transfusion in our hospital from February 2018 to February 2021 were selected， and divided into three groups according to different ratios of fresh frozen plasma （FFP） and suspended red blood cell （RBC）， 76 cases in each group. The infusion ratio of study group 1 was 2.5︰1; the infusion ratio of study group 2 was 1︰1; the infusion ratio of the study group 3 was 1︰1.5. Blood transfusion and hospitalization were compared of three groups， and blood routine， electrolyte and coagulation function before and after blood transfusion were compared of three groups. Result： There were no statistically significant differences in the infusion volume of 24 h suspended red blood cells， platelets and cryoprecipitate among the three groups （P>0.05）， while there were statistically significant differences in the infusion volume of total red blood cells and length of hospitalization of three groups （P<0.05）. The total red blood cell infusion volume and length of hospitalization of study group 2 were lower than those of study group 1， 3 （P<0.05）. Before blood transfusion， there were no significant differences in the levels of PLT， Hb， Na+， Ca2+， K+， Fg， APTT， PT-INR and PT of three groups （P>0.05）. 1 d after the first massive transfusion， PLT and Hb levels of study group 2 were higher than those of study group 1， 3， the differences were statistically significant （P<0.05）. After all blood transfusions were completed， K+ and Fg levels of study group 2 were higher than those of study group 1， 3， while Na+， Ca2+， APTT， PT-INR and PT levels were lower than those of study group 1， 3， the differences were statistically significant （P<0.05）. Conclusion： For patients with postpartum hemorrhage， when the ratio of RBC to FFP is 1∶1， the effect is better， it can effectively maintain the body’s electrolyte balance， improve the patient’s coagulation function and blood routine related indicators， and reduce the total amount of red blood cell transfusion during hospitalization， shorten the length of the patient’s hospital stay， which is conducive to the patient’s recovery.

[Key words] Postpartum hemorrhage Massive blood transfusion Different plasma and red blood cell ratios Transfusion effect

First-author’s address： Fujian Provincial Maternity and Children’s Hospital， Fuzhou 350001， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2021.17.042

产后出血指成功娩出胎儿后2 h内出血，其是常见的较为严重的一种产科并发症，引发产后出血的因素较多，例如胎盘滞留宫腔、软产道裂伤、宫颈裂伤、宫缩乏力等，其中宫缩乏力是最常见的引发产后出血的因素，其会对血管形成压迫引发出血[1]。产后出血发展迅速，血容量的大量丢失会导致凝血功能障碍，因此治疗的关键是控制出血，并对患者进行输血，补充丢失的血容量[2]。临床中常用的治疗方法为输注新鲜冰冻血浆（FFP）和红细胞（RBC），可以有效补充凝血因子和血细胞成分。但大量输血时，如果RBC和FFP的比例失衡，会引发弥漫性血管内凝血、血液稀释性凝血功能障碍等症状，严重时会威胁患者的生命安全，因此临床治疗中选择合适的RBC、FFP输注比例极为重要。有研究指出，输血治疗中，依据1︰1的RBC和FFP比例进行输注，可以有效改善患者的预后[3]。本文主要比较产后出血大量输血时不同血浆及红细胞比例输注的效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2018年2月-2021年2月本院的228例产后出血需要大量输血的患者。纳入标准：（1）符合《中华妇产科学》对产后出血的诊断标准，产后出血指胎儿娩出后24 h内，阴道分娩者出血量≥500 mL，剖宫产者≥1 000 mL，大量输血指24 h内用库存血细胞置换患者全部血容量或数小时内输入血量超过1 600 mL;（2）凝血功能正常;（3）依从性好。排除标准：（1）身体重要器官存在严重疾患;（2）有精神病史;（3）合并心脑血管疾病、高血压或糖尿病;（4）认知或语言障碍;（5）临床资料不完整;（6）合并血液或免疫系统疾病。依据不同的FFP和RBC比例，将228例患者分为三组，每组76例。本研究经医院伦理委员批准，患者均知情同意。

1.2 方法 患者均针对其出血原因给予止血治疗，同时给予纠正低体温、补充血容量、预防感染等处理，如果患者确诊为弥漫性血管内凝血，且无法快速控制病因时，需要尽早给予肝素治疗。研究1组输注RBC和FFP的比例为2.5︰1，研究2组的输注比例为1︰1，研究3组的输注比例为1︰1.5。对患者的血常规和凝血功能进行检查，2 h/次，根据检查结果调整治疗方案。

1.3 观察指标 （1）观察三组输注血液制品的情况以及住院时长。（2）输血前、第1次大量输血后1 d分别抽取5 mL产妇的空腹血，检查观察三組的血常规情况，包括Hb（血红蛋白）和PLT（血小板）。（3）输血前和全部输血完成后抽取3 mL静脉血，检查三组的电解质水平，包括Na+、Ca2+、K+。（4）输血前和全部输血完成后抽取5 mL空腹血，检查三组的凝血功能指标。包括纤维蛋白原（Fg），活化部分凝血活酶时间（APTT），凝血酶原标准化比率（PT-INR），凝血酶原时间（PT）。

1.4 统计学处理 采用SPSS 20.0软件对所得数据进行统计分析，计量资料用（x±s）表示，比较采用t检验;计数资料以率（%）表示，比较采用字2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 三组一般资料比较 研究1组年龄24～39岁，平均（26.34±2.19）岁;出血量550～1 550 mL，平均（1 026±143）mL;孕周34～41周，平均（37.41±3.33）周;剖宫产25例，阴道分娩51例。研究2组年龄24～39岁，平均（27.11±2.08）岁;出血量550～1 550 mL，平均（1 029±140）mL;孕周34～41周，平均（38.04±3.29）周;剖宫产31例，阴道分娩45例。研究3组年龄24～39岁，平均（26.58±2.21）岁;出血量550～1 550 mL，平均（1 035±138）mL;孕周34～41周，平均（37.98±3.18）周;剖宫产27例，阴道分娩49例。三组一般资料比较，差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

2.2 三组24 h输注血制品情况以及住院时长比较 三组24 h悬浮红细胞、血小板、冷沉淀输注量比较，差异均无统计学意义（P>0.05），总红细胞输注量、住院时长比较，差异均有统计学意义（P<0.05）。研究2组总红细胞输注量、住院时长均低于研究1、3组，差异均有统计学意义（P<0.05）。见表1。

2.3 三组血常规情况比较 输血前，三组PLT、Hb水平比较，差异均无统计学意义（P>0.05）;输血后1 d，研究2组的PLT、Hb水平均高于研究1、3组，差异均有统计学意义（P<0.05）。见表2。

2.4 三组电解质情况比较 输血前，三组Na+、Ca2+、K+水平比较，差异均无统计学意义（P>0.05）;输血后，研究2组的Na+、Ca2+水平均低于研究1、3组，K+水平高于研究1、3组（P<0.05）。见表3。

2.5 三组凝血功能情况比较 输血前，三组Fg、APTT、PT-INR、PT水平比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。输血后，研究2组的Fg水平高于研究1、3组，APTT、PT-INR、PT水平均低于研究1、3组，差异均有统计学意义（P<0.05）。见表4。

3 讨论

产后出血是常见的一种产科并发症，当出现出血时，需要及时为患者输血治疗，以保证其血压正常，改善产妇的凝血功能。而救治产后出血最重要的方法就是大量输血，可以短时间内补充大量的红细胞，从而保证机体中红细胞的携氧能力和水平处于高水平状态，且大量输血可以补充晶体和胶体溶液，以维持患者的血容量，从而保证其生命体征和血压的稳定，避免失血性休克的发生[4]。导致产妇死亡的主要原因就是产后大出血，引发大出血的因素较多，其中最常见的就是宫缩乏力，严重威胁产妇的生命安全[5-6]。虽然大量输血是救治严重创伤、产后大量出血、出血性休克的重要方法，但其存在安全隐患，会出现大量血小板和凝血因子流失，而止血时也会消耗凝血因子，大量输血会引起稀释作用，导致血小板和凝血因子再次降低，容易引发低体温、凝血功能障碍、酸中毒等，导致二次创伤，对患者的预后不利[7-8]。严重的会引发出血，是较为严重的一种并发症。有研究指出，输血量超过2 500 mL，患者就会有出血的迹象;而输血量超过7 000 mL时必然会出血[9]。如果没有及时地给予有效治疗，会增加病死率。

目前，临床实践表明大出血患者发生凝血功能障碍的因素有以下几点：（1）库存血的温度较低，促使机体的PLT水平、体温、凝血因子降低[10]。（2）凝血因子、PLT大量流失。（3）低灌注导致酸中毒，加重凝血功能障碍。（4）早期输液时会稀释机体中的凝血因子、PLT水平。（5）分娩时患者体内的凝血机制、纤溶机制均发生改变，引发凝血功能异常。

相较于创伤性的患者，产后出血患者发生突然，无法预料，且部分患者在发生前没有危险因素，因此增加了临床中输注血液难度系数。目前成分输血已经逐渐代替全血输血在临床中应用，其可以提高血液资源的利用率，降低输血感染性疾病的发生率[11]。杨剑豪等[12]认为，产后出血患者及时给予RBC和FFP输注可以有效改善凝血功能障碍。而血浆、红细胞的比例是影响产后出血、患者生存率的独立因素，Sangerman等[13]认为不能在发生凝血功能障碍时才输注血浆，而应在输血的初始阶段即依照1︰1（RBC︰FFP）的比例输注。

本研究结果显示：输血前，三组PLT、Hb水平比较，差异均无统计学意义（P>0.05）;第1次大量输血后1 d，研究2组的PLT、Hb水平均高于研究1、3组，差异均有统计学意义（P<0.05）。表明大量输血时，依据1︰1（RBC︰FFP）的比例输注，可以改善患者的Hb、PLT水平，有利于降低治疗期间的RBC的输注量以及凝血功能的改善。分析原因，依据1︰1（RBC︰FFP）的比例输注，有利于患者的血常规的恢复，降低不可控制因素引发出血的发生率，从而降低治疗期间输注RBC的量，但输注时应时刻密切观察患者的PLT值[14]。研究2组的Fg水平高于研究1、3组，APTT、PT-INR、PT水平均低于研究1、3组，差异均有统计学意义（P<0.05）。表明研究2组的输注量可以有效改善患者的凝血功能指标，加速机体相关指标的恢复。分析原因：血浆中的全部凝血因子（Ⅷ因子，纤维连接蛋白，V因子，Fg等）丰富，其中Fg可以强化PLT的凝聚功能;纤维连接蛋白可以加速创面的肉芽新生，加速伤口愈合;而Ⅷ可以激活内源凝血系统;部分因子具有加速止血的功效，因此依据1︰1的比例输注，可以提高血液中的凝血因子量，加速机体凝血功能的恢复[15]。全部输血完成后，研究2组的Na+、Ca2+水平均低于研究1、3组，K+水平高于研究1、3组，差异均有统计学意义（P<0.05）。大量输血时通常输注的库存血，保存时RBC的膜通透性会变大，导致K+水平增高，因此输血时需要对K+的水平进行严格监测，避免电解质紊乱的发生[16]。三组24 h悬浮红细胞、血小板、冷沉淀输注量比较，差异均无统计学意义（P>0.05），总红细胞输注量、住院时长比较，差异均有统计学意义（P<0.05）。研究2组总红细胞输注量、住院时长均低于研究1、3组（P<0.05）。表明大量输血治疗时，依据1︰1的RBC︰FFP的比例输注效果更佳，可以有效缩短患者的住院时长，降低总红细胞的输注量，有利于患者的康复。分析原因1︰1比例输注RBC和FFP可以促进凝血，有利于机体凝血机制的重建，从而能加速止血，缩短患者的康复进程[17]。

综上所述，针对产后出血患者大量输血时RBC和FFP比例为1︰1时效果更佳，可以有效维持机体的电解质平衡，改善患者的凝血功能和血常规相关指标，同时可以降低红细胞的总输注量，缩短患者的住院时长，有利于患者的康复，值得推广和应用。

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（收稿日期：2021-05-08） （本文编辑：张明澜）