氟康唑口服联合克霉唑栓及乳酸杆菌阴道用药治疗外阴阴道假丝酵母菌病对阴道分泌物中抗菌肽LL-37、防御素5水平的影响观察

曾妍

【摘要】 目的：探究氟康唑口服聯合克霉唑栓及乳酸杆菌阴道用药治疗对外阴阴道假丝酵母菌病（VVC）患者阴道分泌物中抗菌肽LL-37、防御素5（HD5）的水平影响。方法：选取2019年12月-2020年9月到本院就诊的VVC患者86例。采用随机数字表法将患者分为观察组和对照组，各43例。给予对照组氟康唑片口服及克霉唑栓治疗，观察组在对照组的基础上给予阴道用乳杆菌活菌胶囊联合治疗。比较两组患者停药2、4周的临床疗效;比较两组治疗前及停药2、4周时的症状体征评分、阴道微生态环境（乳杆菌分级）及阴道分泌物中相关因子（抗菌肽LL-37、HD5）水平;比较两组患者治疗期间不良反应发生情况及停药后6个月内的复发情况。结果：观察组的治疗效果优于对照组（P<0.05）。停药2、4周时，两组的临床症状体征评分均明显低于治疗前，且观察组均显著低于对照组（P<0.05）。停药2、4周时，两组乳杆菌分级均较治疗前明显改善，且停药2周时，观察组的乳杆菌分级情况明显优于对照组（P<0.05）;停药4周时，两组乳杆菌分级情况比较，差异无统计学意义（P>0.05）。停药2、4周时，两组抗菌肽LL-37及HD5水平均较治疗前明显降低，且观察组停药2周时上述指标水平均显著低于对照组（P<0.05）。两组头晕头痛、恶心呕吐等轻度不良反应发生率比较，差异无统计学意义（P>0.05）。观察组患者停药后6个月内复发率明显低于对照组（P<0.05）。结论：抗真菌药物与乳酸杆菌阴道用药相结合的治疗模式具有起效快，提高机体免疫力，有效预防短期内复发的优势。

【关键词】 外阴阴道假丝酵母菌病 氟康唑片 阴道用乳杆菌活菌胶囊 抗菌肽LL-37 防御素5 复发

[Abstract] Objective： To explore the effect of oral administration of Fluconazole Tablets combined with Clotrimazole Suppositories and Lactobacillus for vaginal use on the levels of antimicrobial peptide LL-37 and human defensin 5 （HD5） in vaginal secretions of patients with vulvovaginal candidiasis （VVC）. Method： A total of 86 patients with VVC who visited our hospital from December 2019 to September 2020 were selected. The patients were divided into observation group and control group by random number table method， 43 cases in each group. The control group was treated with Fluconazole Tablets orally and Clotrimazole Suppositories， while the observation group was additively treated with Live Lactobacillus Capsule for vaginal use. The clinical efficacy of two groups were compared after 2 and 4 weeks of drug withdrawal. The scores of symptoms and signs， the vaginal microecological environment （Lactobacillus classification） and the levels of related factors （antimicrobial peptide LL-37 and HD5） in vaginal secretion were compared between the two groups before treatment and after 2 and 4 weeks of drug withdrawal. The incidence of adverse reactions during treatment and the recurrence within 6 months after drug withdrawal were compared between the two groups. Result： The treatment effect of the observation group was better than that of the control group （P<0.05）. After 2 and 4 weeks of drug withdrawal， the scores of clinical symptoms and signs in both groups were significantly lower than those before treatment， and the scores in the observation group were significantly lower than those in the control group （P<0.05）. After 2 and 4 weeks of drug withdrawal， the classification of Lactobacillus in both groups were significantly improved compared with those before treatment; and after 2 weeks of drug withdrawal， the classification of Lactobacillus in observation group was significantly better than that in control group （P<0.05）; there was no significant difference in the classification of Lactobacillus between the two groups after 4 weeks of drug withdrawal （P>0.05）. After 2 and 4 weeks of drug withdrawal， the levels of antimicrobial peptide LL-37 and HD5 in both groups were significantly lower than those before treatment， and the above indexes in the observation group were significantly lower than those in the control group after 2 weeks of drug withdrawal （P<0.05）. There was no significant difference in the incidence of mild adverse reactions such as dizziness， headache， nausea and vomiting between the two groups （P>0.05）. The recurrence rate in the observation group was significantly lower than that in the control group within 6 months of drug withdrawal （P<0.05）. Conclusion： The treatment mode combining antifungal drugs with Lactobacillus vaginal medication has the advantages of rapid onset， improving the body’s immunity and effectively preventing short-term recurrence.

[Key words] Vulvovaginal candidiasis Fluconazole Tablets Live Lactobacillus Capsule for Vaginal Use Antibacterial peptide LL-37 Human defensin 5 Recurrence

First-author’s address： Hubei 672 Orthopaedics Hospital of Integrated Chinese and Western Medicine， Wuhan 430079， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2021.17.034

外阴阴道假丝酵母菌病（VVC）既往又被称为霉菌性阴道炎、外阴阴道念珠菌病等，白假丝酵母菌为其主要致病菌[1]。临床根据患者发病特征将该病分为单纯性和复杂性VVC两种类型。单纯性VVC主要为偶发性轻中度VVC，而复杂性VVC类型多样，主要包括复发性及重度VVC等[1]。统计发现，我国VVC患病率逐年增高，约75%的女性一生中至少患一次VVC[2]。氟康唑口服联合克霉唑栓是临床治疗VVC的常用手段。但多数患者易对其产生耐药性，愈后复发率较高[3]。相关研究指出，乳酸杆菌胶囊辅助治疗在调节阴道微生态环境，降低复发率方面效果良好[4]。为进一步探究该疗法在VVC中的干预作用，为临床研究提供理论支持，本研究选取2019年12月-2020年9月到本院就诊的符合选样要求的患者，分别给予抗真菌药物常规治疗及抗真菌药物联合乳酸杆菌胶囊治疗，并分析修改差异，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2019年12月-2020年9月到本院就診的VVC患者86例。（1）纳入标准：①经临床妇科检查及生化检查确诊，且符合VVC诊断标准，即外阴阴道瘙痒、疼痛或灼热感，外阴潮红或充血，分泌物增多或豆腐渣样，显微镜镜检假丝酵母菌阳性[5];②无氟康唑片及克霉唑栓过敏及相关治疗禁忌者;③年龄18～50岁，初次发病且有性生活史者;④单纯性VVC，且症状评分<7分者。（2）排除标准：①入组前1周内有细菌性或滴虫性阴道炎用药史者;②经期、妊娠或哺乳期妇女;③患有宫颈疾病或盆腔炎症者;④精神异常或合并恶性肿瘤者;⑤患有严重心、肝、肾功能不全者。（3）剔除标准：①研究中途妊娠者;②自主退出研究或中途失访者;③用药依从性差者。采用随机数字表法将患者分为观察组和对照组，各43例。所有患者知情同意，本研究经医院伦理委员会批准。

1.2 方法

1.2.1 对照组 给予对照组氟康唑片口服及克霉唑栓治疗，清洁外阴后将克霉唑栓（生产厂家：江苏远恒药业有限公司，批准文号：国药准字H20063855，规格：0.15 g/枚）置入阴道，1枚/次，1次/d，连续给药7 d;同时给予患者氟康唑片（生产厂家：武汉东信医药科技有限责任公司，批准文号：国药准字H20084422，规格：50 mg）口服治疗，150 mg顿服，1次/周，连续给药2周;叮嘱患者用药期间禁止性生活。

1.2.2 观察组 观察组在对照组的基础上给予阴道用乳杆菌活菌胶囊联合治疗，观察组在连续使用克霉唑栓7 d后，开始使用阴道用乳杆菌活菌胶囊（生产厂家：内蒙古双奇药业股份有限公司，批准文号：国药准字S20030005，规格：0.25 g/粒）治疗，清洁外阴后将阴道用乳杆菌活菌胶囊置入阴道深部，1粒/次，1次/d，连续给药10 d;期间同时口服氟康唑片，服用方法同对照组。

1.3 观察指标及判定标准 于患者停药2、4周复检时，取其阴道分泌物进行常规假丝酵母菌显微镜镜检，并结合其临床症状体征变化评估疗效;于患者治疗前及停药2、4周复检时记录其临床症状体征评分、阴道分泌物乳杆菌分级状况;采用酶联免疫吸附试验（ELISA）测定患者阴道分泌物中抗菌肽LL-37、防御素5（HD5）水平;记录两组患者治疗期间不良反应发生情况及停药后6个月内的复发情况。

1.3.1 临床疗效评估 治愈：停药2、4周复检时2次阴道假丝酵母菌镜检、培养结果均为真菌阴性，且外阴瘙痒、白带增多等症状体征完全消失;有效：停药2、4周复检时出现1次菌丝镜检或培养结果为阳性;症状体征消失;无效：停药2、4周复检时有1次镜检假丝酵母菌阳性，症状体征再次出现[6]。

1.3.2 症状体征评估 参照《外阴阴道假丝酵母菌病（VVC）诊治规范修订稿》中VVC症状体征评分标准，对患者外阴瘙痒、疼痛、充血水肿、抓痕皲裂、糜烂及分泌物量进行评分，按照患者的病情严重程度记0、1、2、3分，分值越高表示患者症状体征越明显;将总分≥7分评定为重度VVC[7]。

1.3.3 阴道乳杆菌分级评估 采用阴道分泌物阴道镜检乳杆菌分级，Ⅰ级：分泌物中主要为形态多样的乳杆菌，无其他杂菌;Ⅱa级：分泌物为以乳杆菌为主的混合菌群;Ⅱb级：混合菌群，乳杆菌比例较少;Ⅲ级：乳杆菌严重减少，杂菌较多[8]。

1.3.4 复发评估 复检时假丝酵母菌镜检结果由阴性转为阳性，且症状体征再次出现。

1.4 统计学处理 采用SPSS 20.0软件对所得数据进行统计分析，计量资料用（x±s）表示，组间比较采用独立样本t检验，组内比较采用配对t检验;计数资料以率（%）表示，比较采用字2检验，等级资料采用秩和检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者一般资料比较 两组年龄、病程等一般资料比较，差异均无统计学意义（P>0.05），见表1。

2.2 两组的临床疗效比较 研究期间对照组因用药依从性差剔除1例，观察组失访1例，两组各剩余42例有效病例。观察组的治疗效果优于对照组，差异有统计学意义（Z=1.973，P=0.049），见表2。

2.3 两组临床症状体征评分比较 治疗前，两组的临床症状体征评分比较，差异无统计学意义（P>0.05）;停药2、4周时，两组的临床症状体征评分均明显低于治疗前，且观察组均显著低于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。见表3。

2.4 两组乳杆菌分级比较 治疗前，两组阴道乳杆菌分级比较，差异无统计学意义（P>0.05）;停药2、4周时，两组乳杆菌分级均较治疗前明显改善（P<0.05）。停药2周时，观察组的乳杆菌分级情况明显优于对照组（Z=2.024，P=0.044）;停药4周时，两组乳杆菌分级情况比较，差异无统计学意义（Z=1.823，P=0.069）。见表4。

2.5 两组不良反应发生情况及复发情况比较 两组患者治疗期间均未出现肝肾功能异常等严重不良反应。两组头晕头痛、恶心呕吐等轻度不良反应发生率比较，差异无统计学意义（P>0.05）;观察组患者停药后6个月内复发率明显低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表5。

2.6 两组抗菌肽LL-37及HD5的水平比较 治疗前及停药4周时，两组患者阴道分泌物中抗菌肽LL-37及HD5水平比较，差异均无统计学意义（P>0.05）;停药2、4周时，两组抗菌肽LL-37及HD5水平均较治疗前明显降低，且观察组停药2周时上述指标水平均显著低于对照组（P<0.05）。见表6。

3 讨论

VVC主要是由患者阴道假丝酵母菌失调引发的一种临床常见的妇科疾病，可诱发患者出现外阴瘙痒、阴道分泌物异常等症状，严重影响其生活质量。正常情况下，女性阴道作为一个复杂的微生态系统，其内的多种微生物、真菌等处于动态平衡状态。而假丝酵母菌为阴道中的条件致病菌，当阴道pH为3.7～4.5时，其自净能力正常，假絲酵母菌的生长得到抑制。当某种因素导致阴道弱酸环境改变，酸度增加时，假丝酵母菌可大量繁殖，从而引发阴道炎症[9]。氟康唑片及克霉唑栓等抗真菌类药物虽可有效杀死过量的假丝酵母菌，但无法修复阴道受损的内环境，恢复机体天然防御体系[10]。本研究分析了抗真菌类药物联合乳酸杆菌阴道用药对VVC患者的干预效果。

本研究结果显示，给予观察组患者氟康唑片联合克霉唑栓及乳酸杆菌阴道胶囊治疗后，其停药后复检时的临床疗效、症状体征评分及阴道乳杆菌分级状况较对照组明显改善。说明给予VVC患者抗真菌类药物与乳酸杆菌制剂相结合的疗法，比单独使用抗真菌药物效果更佳。分析原因为氟康唑片及克霉唑栓等唑类抗真菌药物可通过干扰细胞色素P450的活性，抑制真菌细胞膜的合成及胞内氧化酶、过氧化酶活性，从而达到杀死过量真菌细胞的目的[10]。陈曦等[11]通过建立VVC大鼠模型，发现抗真菌药物制霉素对大鼠上皮细胞超微结构的改变及局部免疫状态失调有良好的改善作用。但实践发现，长期使用抗生素类药物会破坏阴道内环境稳定，产生耐药性，且具有肝肾毒性[12]。乳杆菌被证明是阴道中的优势菌种，具有维持阴道酸碱平衡，抑制多种致病菌生长的作用。乳酸杆菌胶囊以乳酸杆菌活菌为主要成分，与抗真菌类药物联用，可在杀死致病菌的同时，调节阴道pH值，纠正菌群紊乱，降低复发率。相关研究指出，乳酸杆菌可与假丝酵母菌等致病菌竞争性黏附或竞争营养物质，以抑制致病菌大量繁殖;还可通过分解宿主上皮细胞中的糖原产生乳酸，以降低阴道pH值，调节酸碱平衡;同时，乳酸杆菌代谢产生的过氧化氢（H2O2）、细菌素、类细菌素等有效成分，在抑菌、抗病毒、提高机体免疫力方面效果显著[13]。陈娟等[14]证明乳酸杆菌胶囊联合常规药物可有效降低VVC患者阴道分泌物的炎性因子水平及复发率。这与本研究结论相符，本研究结果显示停药后6个月内观察组患者的疾病复发率明显低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。

此外，乳酸杆菌还可调节机体免疫反应，以抵抗致病菌侵袭。在细胞及体液免疫中其可激活补体及巨噬细胞的功能，促进菌体细胞坏死;在黏膜免疫中其通过增强吞噬细胞活性，激活IL-10、INF-γ等多种调控因子以抑制炎症反应[15]。抗菌肽LL-37及HD5均是机体黏膜防御中的重要因子，对真菌、革兰阳性菌等具有广谱抗菌性。有报道指出，抗菌肽LL-37不仅可破坏假丝酵母菌的菌体细胞壁，还可通过与菌体细胞壁上外切β-1，3-葡聚糖Xog1p相结合，降低菌体在阴道壁的定植能力;同时还具有抑制假丝酵母菌RNA的转录及表达作用[16]。本研究中治疗前及停药4周时，两组患者阴道分泌物中抗菌肽LL-37及HD5水平比较，差异均无统计学意义（P>0.05）;停药2、4周时，两组抗菌肽LL-37及HD5水平均较治疗前明显降低，且观察组停药2周时上述指标水平均显著低于对照组（P<0.05）。提示在患者出现假丝酵母菌感染时，阴道局部黏膜分泌高水平的抗菌肽LL-37及HD5以抑制VVC进展，而后随着抗真菌药物及乳酸杆菌制剂的药物作用，阴道炎症及病原菌数量得以控制，分泌物中的抗菌肽LL-37、HD5水平逐渐降低直至恢复正常状态。此前有研究将LL-37及HD5重组蛋白应用于小鼠模型，或将其重组质粒瞬时转染到人阴道上皮细胞中，发现重组LL-37、HD5蛋白对假丝酵母菌有良好的抑制作用[17-18]。但目前关于上述作用机制的报道较少，且HD5的作用机制尚不明确。本研究结果显示，两组患者治疗期间仅有少数患者出现头晕头痛、恶心呕吐等轻度不良反应发生率比较，差异无统计学意义（P>0.05），且随着治疗进程的推进，上述症状逐渐消失，证明唑类抗真菌药物与乳酸杆菌制剂联合用药安全性良好。

综上所述，采用乳酸杆菌阴道用药联合常规唑类抗真菌药物治疗VVC效果良好。与单独使用抗真菌药物治疗相比，该疗法具有明显的调节机体免疫力及降低复发率的优势，具有临床推广意义。

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（收稿日期：2021-05-24） （本文编辑：姬思雨）