RLU对输尿管上段复杂性结石患者术后并发症、围手术期疼痛及结石清除率的影响

段传军 赵红 刘维明 杨瑞 徐锐 曹志 刘勇 李曙曦

【摘要】 目的：探討后腹腔镜输尿管切开取石术（retroprritoneal laparoscopic ureterolithotomy， RLU）对输尿管上段复杂性结石患者术后并发症、围手术期疼痛以及结石清除率的影响，以期为临床提供参考。方法：选择2016年3月-2020年6月在本院治疗的72例输尿管上段复杂性结石患者为研究对象。按照随机分组的方式将患者分为RLU组和微创经皮肾镜碎石术（MPCNL）组，每组36例。RLU组采用RLU，MPCNL组采用MPCNL。比较两组患者围术期情况、结石清除效果、围手术期疼痛情况以及术后并发症发生情况。结果：两组手术时间比较，差异无统计学意义（P>0.05）;RLU组术中出血量少于MPCNL组，尿管拔除时间、住院时间均短于MPCNL组，一次性结石清除率高于MPCNL组，差异均有统计学意义（P<0.05）。术后24 h，RLU组5-HT水平和NRS评分均低于MPCNL组，差异均有统计学意义（P<0.05）。RLU组的术后并发症发生率为8.33%，与MPCNL组的13.89%比较，差异无统计学意义（P>0.05）。结论：相对于MPCNL术式来说，RLU术式治疗输尿管上段复杂性结石患者具有一次性结石清除率高、术中出血量少、恢复快的优点，且不增加术后并发症发生率，临床上值得推广。

【关键词】 后腹腔镜输尿管切开取石术 微创经皮肾镜取石术 结石清除率 输尿管上段复杂性结石 疼痛 并发症

[Abstract] Objective： To explore the effects of retroprritoneal laparoscopic ureterolithotomy （RLU） on postoperative complications， perioperative pain and stone clearance rate in patients with complicated upper ureteral calculi， and to provide a clinical reference. Method： A total of 72 patients with complicated upper ureteral calculi treated in our hospital from March 2016 to June 2020 were selected as the research subjects. Patients were randomly divided into RLU group and minimally invasive percutaneous nephrolithotripsy （MPCNL） group， 36 cases in each group. RLU group was treated with RLU， and MPCNL group was treated with MPCNL. The perioperative conditions， stone removal effect， perioperative pain and postoperative complications were compared between the two groups. Result： There was no significant difference between the two groups in the operation time （P>0.05）. The bleeding volume in RLU group was less than that of MPCNL group， the time of catheter removal and hospitalization were shorter than those of MPCNL group， and the one-time stone removal rate was higher than that of MPCNL group， the differences were statistically significant （P<0.05）. 24 h after operation， the 5-HT level and NRS score of RLU group were lower than those of MPCNL group， the differences were statistically significant （P<0.05）. The incidence of postoperative complications in the RLU group was 8.33%， compared with 13.89% in the MPCNL group， there was no statistical significance （P>0.05）. Conclusion： Compared with MPCNL， RLU in the treatment of patients with complicated upper ureteral calculi has the advantages of high one-time stone clearance rate， less intraoperative blood loss and fast recovery， and does not increase the incidence of postoperative complications， which is worthy of promotion in clinical practice.

[Key words] Retroprritoneal laparoscopic ureterolithotomy Minimally invasive percutaneous nephrolithotripsy Stone clearance rate Complex upper ureteral calculi Pain Complications

First-author’s address： Huainan Oriental Hospital Group General Hospital， Huainan 232001， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2021.17.011

泌尿系统结石是泌尿科常见的疾病之一，其中以肾结石和输尿管结石最为常见，当肾结石在排出时经过输尿管狭窄处时容易受阻形成输尿管结石。嵌顿性结石是输尿管结石中常见类型，且患者常伴有不同程度的输尿管扭曲、狭窄等问题，故复杂性上段输尿管结石的治疗也一直是临床上泌尿外科医师面临的比较棘手的问题[1-2]。体外冲击波碎石术（ESWL）是临床上常见的治疗输尿管结石的有效方法之一，但对于结石嵌顿时间久，和输尿管黏膜粘连等因素引起的复杂性上段输尿管结石的治疗效果较差[3]。近年来，随着微创外科技术的不断发展和应用，微创经皮肾镜取石术（MPCNL）和后腹腔镜输尿管切开取石术（RLU）在输尿管上段复杂性结石中的应用逐渐增多。本研究以2016年3月-2020年6月在本院治疗72例输尿管上段复杂性结石患者为研究对象，系统比较了两种不同的方法对患者的临床治疗效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2016年3月-2020年6月在本院治疗的72例输尿管上段复杂性结石患者为研究对象。纳入标准：经B超、CT等影像学检查符合输尿管结石的诊断标准，且为输尿管上段结石[4];最大结石直径超过0.8 cm且至少有两枚以上结石;B超或静脉肾盂造影结果显示有肾积水，集合系统分离>2 cm;结石在输尿管同一位置停留超过8周。排除标准：有肝、肾等重要脏器器质性疾病者;有凝血功能障碍者;有认知功能障碍者。按照随机分组的方式将患者分为RLU组和MPCNL组，每组36例。所有患者对本次研究有知情同意权且自愿签署知情同意书，本研究已获得本院医学伦理委员会批准。

1.2 方法 RLU组采用RLU。（1）患者全麻后留置输尿管，改健侧卧位，在髂前上棘上方约1 cm处做一切口，大小约1.5 cm，然后用血管钳钝性分离肌肉和腰背筋膜，建立气腹并置入12 mm Trocar及腹腔镜镜头;（2）于食指引导下在腋后线、腋前线处标记，分别为第2、3通道并置入5 mm和10 mm Trocar;（3）根据术前检查结果，在腹腔镜指引下分离输尿管并切开输尿管取出结石;（4）确认结石取净后，在检查无明显出血的情况下，于输尿管切口处放置双J管;（5）用可吸收线间断缝合输尿管后常规留置引流管。MPCNL组采用MPCNL。（1）患者全麻后取膀胱截石位，输尿管插管后取健侧卧位，通过注入0.9%氯化钠注射液建立人工肾积水;（2）在B超引导下从患侧肾脏中盏穿刺，并将斑马导丝插入扩张穿刺通道;（3）经通道置入肾镜，用钛激光击碎结石，使结石直径<0.2 cm;（4）冲洗排出碎石并常规留置双J管。

1.3 观察指标及判定标准 （1）比较两组患者围术期情况，包括手术时间、术中出血量、尿管拔除时间和住院时间。（2）比较两组一次性净石效果，根据净石效果进行评价。显效：患者结石清除干净，伤口小且出血量少，术后生命体征平稳;有效：患者结石大部分清除，生命体征无显著变化;无效：患者结石清除率较低，术中出血量多且术后生命体征有异常。一次性结石清除率=（显效例数+有效例数）/总例数×100%。（3）采用酶联免疫吸附法（ELISA）比较两组手术前后疼痛介质5羟色胺（5-HT）水平。（4）比较两组手术前后疼痛情况，采用数字评分法（numerical rating scale， NRS）对术前和术后24 h患者疼痛程度进行评分，分值为0～10分，0为无痛，10为疼痛剧烈，无法忍受。由患者根据主观感受在刻度尺上标记，同一医师根据患者标出的位置进行评分。分值越高，疼痛越剧烈。

1.4 统计学处理 采用SPSS 21.0软件对所得数据进行统计分析，计量资料用（x±s）表示，比较采用t检验;计数资料以率（%）表示，比较采用字2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组一般资料比较 RLU组男20例，女16例;年龄26～67岁，平均（39.56±4.27）岁;病程2～13年，平均（5.04±0.92）年;结石直径0.9～3.5 cm，平均（2.13±0.44）cm;左侧输尿管结石24例，右侧输尿管结石12例。MPCNL组男19例，女17例;年龄25～69岁，平均（40.22±3.65）岁;病程2～12年，平均（4.87±0.94）年;结石直径1.0～3.5 cm，平均（2.20±0.36）cm;左侧输尿管结石26例，右侧输尿管结石10例。两组患者的年龄、性别、病程等一般资料比较，差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

2.2 两组患者围术期情况及净石效果比较 两组手术时间比较，差异无统计学意义（P>0.05）;RLU组术中出血量少于MPCNL组，尿管拔除时间、住院时间均短于MPCNL组，一次性结石清除率高于MPCNL组，差异均有统计学意义（P<0.05）。见表1。

2.3 两组手术前后的5-HT水平及NRS评分比较 术后24 h，RLU组5-HT水平和NRS评分均低于MPCNL组，差异均有统计学意义（P<0.05），见表2。

2.4 两组术后并发症发生情况比较 RLU组的术后并发症发生率为8.33%，与MPCNL组的13.89%比較，差异无统计学意义（字2=2.072，P>0.05），见表3。

3 讨论

随着经济的飞速发展以及人们生活水平、饮食结构的不断改变，输尿管结石的发病率也呈逐渐升高趋势。据统计，我国输尿管结石发病率占泌尿系统结石的50%[5]。输尿管结石患者轻者出现腰腹部疼痛、尿路感染，重者可引起血尿、梗阻等，甚至引起肾积水、肾功能衰竭等严重并发症，严重威胁患者的身体健康及生活质量。由于人体的特殊解剖结构，输尿管结石常好发于单侧，且以上段最为常见。当结石在输尿管上段停留或嵌顿超过8周，或被肉芽组织、肾黏膜包裹粘连而引起肾积水或远端输尿管扭曲等体征时则称为输尿管上段复杂型结石[6-8]。对于输尿管上段复杂性结石患者，传统的ESWL治疗效果难以奏效，且多次ESWL易引起患者肾萎缩，造成不可逆的肾功能损伤[9-10]。开腹手术也是治疗输尿管上段复杂性结石的主要方法，但其有着创口大、术后恢复慢且并发症较多的缺点。随着微创技术的不断发展和腔镜设备的广泛应用，泌尿外科微创手术已逐渐取代传统手术成为治疗输尿管上段复杂性结石的主要方法[11-13]。

RLU和MPCNL是常用的治疗输尿管上段复杂性肾结石的主要手段。但有研究认为，尽管MPCNL用细的输尿管镜代替了传统的肾镜，在减少并发症发生率的同时极大地提高了结石清除率，但操作相对较为复杂，且对操作者的穿刺水平和定位要求相对较高，稍有不慎即可导致患者出现严重并发症[14-16]。此外，有研究认为，当结石位于第3腰椎以下且输尿管扭曲严重时，该术式难以抵达结石位置[17]。RLU被认为是传统开放手术的微创替代版，具有创伤小、术后恢复快的优点且操作简单，容易被患者所接受。

本研究在围手术期指标、一次性结石清除率、患者疼痛指标以及并发症发生情况几个方面对比分析了RLU和MPCNL两种术式给患者带来的影响。本研究结果发现，两组手术时间比较，差异无统计学意义（P>0.05）;RLU组术中出血量少于MPCNL组，尿管拔除时间、住院时间均短于MPCNL组，一次性结石清除率高于MPCNL组，差异均有统计学意义（P<0.05）。提示相对于MPCNL术式来说，RLU术式治疗输尿管上段复杂性结石患者具有一次性结石清除率高、术中出血量少、恢復快的优点。疼痛介质水平是反映手术创伤对机体影响的重要指标，在输尿管结石手术操作中，输尿管和周围组织脏器的牵拉必然会对机体的疼痛介质产生刺激作用，引起一系列级联应激反应[18-19]。本研究结果显示，术后24 h，RLU组5-HT水平和NRS评分均低于MPCNL组，差异均有统计学意义（P<0.05），说明RLU术式患者疼痛感较低，继发性应激反应相对较低，更有利于恢复。而MPCNL疼痛介质高的原因可能与其建立经皮肾通道有关，这一结果也提示对于老年输尿管上段复杂性结石患者尽可能不使用该术式，以减轻老年患者术后疼痛和创伤应激反应。并发症是反映手术安全性的一个重要指标[20]，本研究结果显示，RLU组的术后并发症发生率为8.33%，与MPCNL组的13.89%比较，差异无统计学意义（P>0.05）。

综上所述，相对于MPCNL术式来说，RLU术式治疗输尿管上段复杂性结石患者具有一次性结石清除率高、术中出血量少、恢复快的优点，且不增加术后并发症发生率，临床上值得推广。

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（收稿日期：2021-05-10） （本文编辑：姬思雨）