免气腹腹腔镜胆囊切除术对结石性胆囊炎患者IL-1及TNF-α水平的影响

陈惠峰

【摘要】 目的：探討免气腹腹腔镜胆囊切除术对结石性胆囊炎患者IL-1及TNF-α水平的影响。方法：选取2019年3月-2021年3月本院收治的82例结石性胆囊炎患者，根据随机数字表法将其分为对照组和研究组，每组41例。对照组应用常规腹腔镜胆囊切除术治疗，研究组应用免气腹腹腔镜胆囊切除术治疗。比较两组并发症发生情况，手术前后的炎性指标[白细胞介素-1（IL-1）、白细胞介素-8（IL-8）、C反应蛋白（CRP）以及肿瘤坏死因子-α（TNF-α）]、肝功能[血清总胆红素（TBIL）、谷丙转氨酶（ALT）、谷草转氨酶（AST）]及免疫功能（CD3+、CD4+、CD8+）。结果：术前，两组IL-1、IL-8、CRP、TNF-α、TBIL、ALT、AST、CD3+、CD4+、CD8+比较，差异均无统计学意义（P>0.05）;术后，研究组IL-1、IL-8、CRP、TNF-α、TBIL、ALT、AST水平均低于对照组，CD3+、CD4+、CD8+均高于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。研究组并发症发生率低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。结论：结石性胆囊炎患者进行免气腹腹腔镜胆囊切除术治疗效果更好，并发症少，不仅可以降低IL-1及TNF-α等水平，还可改善肝功能，提高机体免疫力，有较高的安全性，值得应用。

【关键词】 免气腹腹腔镜胆囊切除术 结石性胆囊炎 IL-1 TNF-α

[Abstract] Objective： To investigate the effect of gasless laparoscopic cholecystectomy on IL-1 and TNF-α levels in patients with calculous cholecystitis. Method： A total of 82 patients with calculous cholecystitis admitted to our hospital from March 2019 to March 2021 were selected， they were divided into control group and study group according to random number table method， 41 cases in each group. The control group was treated with conventional laparoscopic cholecystectomy， and the study group was treated with gasless laparoscopic cholecystectomy. The incidence of complications was compared between two groups， the inflammatory indicators [interleukin-1 （IL-1）， interleukin-8 （IL-8）， C-reactive protein （CRP） and tumor necrosis factor-α（TNF-α）]， liver function [serum total bilirubin （TBIL）， alanine transaminase （ALT）， aspartate aminotransferase （AST）] and immune function （CD3+， CD4+， CD8+） before and after surgery were compared between two groups. Result： Before surgery， there were no significant differences in IL-1， IL-8， CRP， TNF-α， TBIL， ALT， AST， CD3+， CD4+ and CD8+ between two groups （P>0.05）; after surgery， the levels of IL-1， IL-8， CRP， TNF-α， TBIL， ALT and AST in the study group were lower than those in the control group， while CD3+， CD4+ and CD8+ in the study group were higher than those in the control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. The incidence of complications in the study group was lower than that in the control group， the difference was statistically significant （P<0.05）. Conclusion： Gasless laparoscopic cholecystectomy for patients with calculous cholecystitis has better therapeutic effect and fewer complications. It can not only reduce the levels of IL-1 and TNF-α， but also improve the liver function and immunity of the body. Which has high safety and is worthy of application.

[Key words] Gasless laparoscopic cholecystectomy Calculous cholecystitis IL-1 TNF-α

First-author’s address： Zhangjiagang Central Hospital， Zhangjiagang 215638， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2021.25.028

结石性胆囊炎是由胆囊管结石和胆囊颈梗阻造成胆汁排出受阻而引起细菌感染所造成的疾病，其病情复杂，且病程也比较长，极易发展为慢性胆囊炎，导致反复发作，一旦胆囊壁变性容易与周围组织发生粘连，就会造成胆囊穿孔，严重降低了患者的生活质量。现阶段临床该病多应用手术治疗，能够有效切除病灶，改善预后[1]。以往采用的常规腹腔镜胆囊切除术建立气腹，而CO2气腹既有可能会造成纵隔内形成气肿，还容易通过大网膜散布在血液中引起高碳酸血症。免气腹腹腔镜胆囊切除术的出现可以有效避免常规术式引起的并发症，其在降低手术难度的同时，还可以提高手术的安全性[2]。本研究探讨免气腹腹腔镜胆囊切除术对结石性胆囊炎患者IL-1及TNF-α水平的影响，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2019年3月-2021年3月本院收治的82例结石性胆囊炎患者。纳入标准：（1）经影像学技术确诊;（2）无手术禁忌证;（3）年龄超过18岁;（4）发病时间超过72 h。排除标准：（1）合并恶性肿瘤;（2）合并免疫、血液系统疾病;（3）合并认知障碍;（4）临床资料不完整;（5）既往有上腹部手术史。根据随机数字表法将其分为对照组和研究组，每组41例。本研究经伦理委员会批准，患者均知情同意。

1.2 方法 对照组：患者气管插管麻醉呈仰卧位，于其脐孔下缘处作一10 mm的切口，应用气腹针建立CO2气腹，腹压8～12 mmHg，应用腹腔镜查看腹腔情况。然后在右腋前线肋下和剑突下3 cm左右分别作一5 mm和10 mm的切口，充分暴露胆囊三角，将胆囊动脉和胆囊管进行解剖，夹闭后将其切断，最后切除胆囊。研究组：患者呈仰卧位，与脐部上缘2 cm左右处一手抓起腹壁，然后应用钢针穿过剑突与脐窝间的皮肤约10 cm。将钢针端部应用马蹄链进行悬挂，其提升装置一侧连接在病床旁。下腹壁应用腹壁牵引器进行抬起，形成人工腹壁空间。按照腹腔内的情况，调节高度，并在脐部下缘处作一10 mm切口，置入10 mm的套管针，将其作为观察孔。在腹腔镜直视状态下，在剑突下缘以及右锁骨中线肋下3 cm处置入10 mm、5 mm套管针，然后进行胆囊切除手术。

1.3 观察指标 （1）比较两组手术前后的血清指标，包括白细胞介素-1（IL-1）、白细胞介素-8（IL-8）、C反应蛋白（CRP）以及肿瘤坏死因子-α（TNF-α）。抽取患者3 mL清晨空腹静脉血，以2 000 r/min的速度，离心15 min，置于低温环境中以备检测，应用酶联免疫吸附试验法（ELISA）测定[3]。（2）比较两组手术前后的血清总胆红素（TBIL）、谷丙转氨酶（ALT）、谷草转氨酶（AST）。应用全自动生化仪（生产厂家：济南泰医生物技术有限公司，型号：BK-400）及其相关配套试剂盒测定[4]。（3）比较两组并发症发生情况，包括切口感染、皮下气肿及高淀粉酶血症[5]。（4）比较两组手术前后的免疫功能。CD3+、CD4+及CD8+水平应用流式细胞仪（生产厂家：上海木森生物科技有限公司，型号：BD Facscalibur）进行检测[6]。

1.4 统计学处理 采用SPSS 18.0软件对所得数据进行统计分析，计量资料用（x±s）表示，比较采用t检验;计数资料以率（%）表示，比较采用字2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组一般资料比较 研究组男22例，女19例，年龄24～76岁，平均（50.2±2.7）岁。对照组男23例，女18例，年龄23～77岁，平均（50.3±2.6）岁。两组一般资料比较，差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

2.2 两组手术前后血清指标比较 术前，两组IL-1、IL-8、CRP、TNF-α比较，差异均无统计学意义（P>0.05）;术后，研究组IL-1、IL-8、CRP、TNF-α水平均低于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。见表1。

2.3 两组手术前后肝功能指标比较 术前，两组TBIL、ALT、AST比较，差异均无统计学意义（P>0.05）;术后，研究组TBIL、ALT、AST均低于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。见表2。

2.4 两组并发症发生情况比较 研究组并发症发生率低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），见表3。

2.5 两组手术前后免疫功能比较 术前，两组CD3+、CD4+、CD8+比较，差异均无统计学意义（P>0.05）;术后，研究组CD3+、CD4+、CD8+均高于對照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。见表4。

3 讨论

结石性胆囊炎早期病变局限于黏膜层，其胆囊壁可出现轻微的充血水肿，且存在淋巴细胞浸润现象，若不能得到有效治疗，任由该病继续发展，其病变就会侵及至胆囊壁全层，不仅会出现明显的充血水肿之外，还伴随着黏膜坏死等情况[7]。因此需要及时治疗，消除临床症状。

临床研究显示，结石性胆囊炎能够造成机体分泌大量的炎症因子，对自然杀伤细胞和淋巴细胞等细胞也会起到一定的刺激作用，导致机体大量分泌IL-1和TNF-α等炎性因子[8]。当机体受到一定刺激时，就会提高CRP的水平;而IL-8是一种由单核细胞分泌而来的，其水平上升可以激活中性粒细胞，并改变中性粒细胞形态，从而大量释放超氧过氧化酶，从而出现一系列并发症[9-10]。TNF-α能够激活、趋化、聚集黏附的血液细胞，让白细胞进入血液循环当中，引起炎症反应，也可对相关炎症因子存在一定的介导作用，损伤靶器官，加重病情。IL-1能够上调白细胞表达黏附分子，使得中性粒细胞黏附在血管内皮中，导致释放大量的破坏性氧化剂与蛋白酶，促进炎症的发展[11]。同时IL-1还能够激活中性粒细胞和巨噬细胞等，增强其吞噬能力，促使其释放大量炎症介质，参与到炎症反应过程中[12]。常规腹腔镜胆囊切除术在手术中通过建立气腹而提供清晰的手术视野，临床多采用CO2作为首选气体，其对患者产生的不良影响大多与腹内压增加相关，其还极易分布于血液中，造成高碳酸血症。同时患者腹腔内充满CO2能够提高腹腔内的压力，从而影响呼吸，有时可出现肺顺应性降低及潮气量减少等情况[11]。临床研究表明，与免气腹腹腔镜手术相比，常规腹腔镜胆囊切除术通过建立气腹对心肺功能及腹腔内的脏器血流灌注影响相对较大[13-14]。免气腹腹腔镜胆囊切除术根据物理机械提升原理，将腹壁和腹腔内的脏器隔开，使其形成一个良好的空间，便于临床医师实施操作，而且该术式在手术过程中不会产生气体烟雾，避免腹腔镜镜头模糊，同时此空间与之前的腹腔内压力相似，不会影响患者的呼吸循环系统，而且也不会加重机体损伤，有效减轻炎症反应。本研究结果显示，术后，研究组IL-1、IL-8、CRP、TNF-α水平均低于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。表示应用免气腹腹腔镜胆囊切除术治疗可以降低患者血清炎症因子水平。

有研究发现，腹腔镜胆囊切除术对肝功能造成不良影响与气腹压上升存在密切联系，在实施该术式时，因气腹压迅速上升，导致肝脏突然处于低灌注状况而造成缺血缺氧，从而降低肝细胞内的能量合成，导致破坏了肝细胞膜结构等，当手术完成后气腹压突然下降，使得肝脏血流进行再灌注，产生了大量氧自由基，使得肝细胞损伤更为严重[15-16]。当气腹压越大时CO2吸收进入血液中的速度就会越快，再加之机械压迫神经兴奋和局部血流动力学异常等，使得肝脏血流逐渐减少而严重影响肝功能。临床研究显示，当TBIL、ALT及AST水平出现异常升高时，这在一定程度上就表示肝功能出现了损伤[17]。本研究的结果表明，术后，研究组TBIL、ALT、AST均低于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。表示与常规腹腔镜胆囊切除术相比，免气腹切除术可以更好地改善患者肝功能。分析可能为常规腹腔镜胆囊切除术通过是建立在气腹的基础上实施手术的，其中CO2以及气腹压力均会在一定程度上提高患者的应激反应，而且气腹压力还会减少腹腔、肝、肾等器官的血流灌注，使得静脉回流速度减慢，导致ALT及AST等水平高于免气腹腹腔镜手术[18]。而免气腹手术通过钢针悬吊所创造的空间与外界空间相通，其腹腔内外的压力相似，几乎不会影响膈肌的运动，心脏血管发生阻力负荷的概率也大大降低，从而改善ALT及AST等水平。

并发症作为影响患者术后康复和治疗效果一项重要原因，研究发现免气腹腹腔镜手术治疗气腹禁忌者也可以得到良好的效果，能够有效避免建立气腹引起的并发症，而且对于一些老年或者伴随心肺功能障碍患者，其也可取得良好效果，能够减少对机体产生的不良影响，降低并发症的发生率[19]。这是因为免气腹腹腔镜胆囊切除术可以避开气腹造成的腹腔高压，从而有效避免腹腔高压所引起的高碳酸血症等并发症，同时该术式还可以避免由气腹压迫对下腔静脉和心肺脏器造成的血流动力学异常情况。临床研究显示，高碳酸血症能够降低心脏的每搏输出量，造成肝脏血供不足的情况，而实施免气腹手术不会影响心脏每搏输出量，有利于稳定血流动力学[20]。除此之外，由于免气腹腹腔镜胆囊切除术在手术过程中腹腔内的空间和外界气压相似，在手术中的任何操作均不会造成腹腔内的空间发生变化，让临床医师在手术中拥有稳定的视野，最大程度上保证了操作的安全性。本研究结果显示，研究组并发症发生率低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。表示该术式可以减少并发症的发生，促进患者康复。

有研究发现，手术创伤在造成应激反应的同时，还会抑制机体的免疫功能，其表现为免疫功能相关因子含量减少[21]。其中CD3+、CD4+及CD8+作为T淋巴细胞因子，通常情况下其可起到免疫维持的作用。常规腹腔镜胆囊切除术建立CO2气腹可加重患者损伤，而免气腹腹腔镜胆囊切除术的实施可以减轻免疫抑制反应，提高机体的抵抗力，大大降低术后病菌入侵概率。本研究结果显示，术后，研究组CD3+、CD4+、CD8+均高于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。表示免气腹腹腔镜胆囊切除手术治疗可以提高患者的免疫功能。

综上所述，结石性胆囊炎患者进行免气腹腹腔镜胆囊切除术治疗效果更好，并发症少，不仅可以降低IL-1及TNF-α等水平，还可改善肝功能，提高机体免疫力，有较高的安全性，值得应用。

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（收稿日期：2021-07-09） （本文编辑：张明澜）