螺旋CT灌注参数联合血清sFlt-1、B7-H3、鸢尾素在急性胰腺炎患者病情评估中的应用价值＊

陈 望 简学峰 赵 珂 王晓东

1.河南科技大学第一附属医院影像科(河南 洛阳 471003)

2.河南科技大学第一附属医院检验科(河南 洛阳 471003)

急性胰腺炎(acute pancreatitis，AP)是受多种不明诱因所致胰腺内胰酶异常激活、胰腺组织自身消化、水肿、出血甚至坏死的炎症反应，20.0%～30.0%患者可演变为重症AP，导致死亡[1-2]。因此及早评估AP患者病情程度尤为重要。可溶性血管内皮细胞生长因子受体-1(sFlt-1)能有效反映急性炎症状态对内皮功能的影响[3]；协同刺激分子B7家族3(B7-H3)作为重要免疫调节分子，在炎症性疾病中扮演重要角色[4]；鸢尾素是骨骼肌分泌因子与脂肪组织分泌因子，参与机体炎症反应的调控。另外，研究发现，AP病理进程中，局部组织血流灌注明显下降，并存在微循环障碍，故通过评估胰腺炎病灶组织内血流灌注情况，对明确AP病理机制具有一定价值[5]。螺旋CT灌注扫描通过血流量(BF)、血流容积(BV)、平均通过时间(MTT)等参数，能反映组织血流灌注情况。然而关于四者联合对AP患者病情的评估价值仍需大量数据循证支持。基于此，本研究首次联合采用螺旋CT灌注参数、血清sFlt-1、B7-H3、鸢尾素评估AP患者病情程度。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取2017年1月至2020年1月我院102例AP患者作为观察组，其中女46例，男56例，年龄22～65岁，平均年龄(48.92±6.31)岁；体质量指数17.5～25.8kg/m2，平均体质量指数(22.39±1.51)kg/m2；病情程度：轻症62例，重症40例；C反应蛋白(CRP)15～47mg/L，平均CRP(25.86±4.19)mg/L；降钙素原(PCT)0.5～1.5ng/mL，平均PCT(0.92±0.18)ng/mL。另选取同期来我院健康体检者102例作为对照组，其中女44例，男58例，年龄24～63岁，平均年龄(49.15±5.89)岁；体质量指数17.4～26.1 kg/m2，平均体质量指数(21.97±1.42)kg/m2。两组基本资料(年龄、性别、体质量指数)均衡可比(P＞0.05)。本研究经我院医学伦理委员会审批同意。

纳入标准：观察组均符合以下标准：均符合《2016急性胰腺炎管理临床实践指南》[6]中AP相关标准；上腹部持续疼痛，并常向后背部放射，严重者可出现休克症状；血清脂肪酶或淀粉酶≥正常值上限的3～4倍；两组临床资料完整，患者及家属均签署知情同意书。

排除标准：既往有慢性胰腺炎史者；合并肺部感染、泌尿系统感染或其他部位感染者；凝血机制紊乱或活动性出血者；精神行为异常者。

1.2 方法

1.2.1 螺旋CT灌注方法 应用螺旋CT诊断仪(型号：Access，购自荷兰PHILIPS公司)行常规CT扫描及灌注扫描，行仰卧位，首先实施常规CT扫描，后进行全腹扫描，参数设置：电压120kV，电流160mA，层厚6～8mm，并选取胰腺组织最清晰层面作为灌注扫描层面，应用21G套管针注射对比剂，流速5mL/s，并以同样流速推注生理盐水50mL，注射后6s实施CT灌注扫描：电压120kV，电流60mA，层厚2.4mm，重建层厚2.7mm，矩阵512×512，层距0。追加75mL造影剂实施增强扫描，共扫描46s。筛选CT灌注图像，选定同层最佳图像，以腹动脉作为参考血管，避开胰腺变化、血管、胆管等结构，明确感兴趣区(ROI)，以灌注软件分析灌注参数，即BF、BV、MTT。

1.2.2 血清指标检测方法 空腹取3mL静脉血，离心12min，3000r/min，分离取血清，采用酶标仪以酶联免疫吸附试验检测血清sFlt-1、B7-H3、鸢尾素水平，仪器购自北京普朗新技术有限公司，试剂盒购自上海雅吉生物科技有限公司，具体操作：(1)准备：取出试剂盒，室温复温平衡30min；(2)配液：用蒸馏水将20倍浓缩洗涤液稀释成原倍的洗涤液；(3)加样：取足够数量的酶标包被板，固定于框架上，分别设置标准品孔、待测样本孔、空白对照孔，记录各孔位置，在标准品孔中加入标准品50μL；待测样本孔中先加入待测样本10μL，再加样本稀释液40μL(即样本稀释5倍)；空白对照孔不加。(4)温育：37℃水浴锅或恒温箱温育30min；(5)洗板：弃去液体，吸水纸上拍干，每孔加满洗涤液，静置60s，甩去洗涤液，吸水纸上拍干，如此重复洗板4次；(6)加酶标工作液：每孔加入酶标工作液50μL，空白对照孔不加；(7)温育；(8)洗板；(9)显色：每孔先加入显色剂A液50μL，再加入显色剂B液50μL，37℃避光显色15min；(10)终止：取出酶标板，每孔加终止液50μL，终止反应(颜色由蓝色立转黄色)；(11)测定：以空白孔调零，在终止后15min内，用450nm波长测量各孔吸光值(OD)；(12)计算：根据标准品浓度及对应OD值，计算标准曲线直线回归方程，再根据样本OD值，在回归方程上计算对应样品浓度。

1.3 观察指标(1)比较两组螺旋CT灌注参数(BF、BV、MTT)与血清sFlt-1、B7-H3、鸢尾素水平。(2)分析螺旋CT参数、血清sFlt-1、B7-H3、鸢尾素水平与常规诊断标志物(CRP、PCT)相关性。(3)比较不同病情程度患者螺旋CT参数与血清sFlt-1、B7-H3、鸢尾素水平。(4)分析螺旋CT参数与血清sFlt-1、B7-H3、鸢尾素水平对AP患者病情程度的评估价值。(5)分析AP患者螺旋CT参数与血清sFlt-1、B7-H3、鸢尾素水平相关性。

1.4 统计学方法采用SPSS 22.0软件分析处理数据，计量资料采用()表示，t检验，计数资料用n(%)表示，组间比较采用χ2检验，采用Pearson进行线性相关性分析，采用受试者工作特征曲线(ROC)分析病情程度评估价值，P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组螺旋CT灌注参数与血清指标水平对比两组MTT相比，无明显差异(P＞0.05)，观察组BF、BV、鸢尾素水平低于对照组，sFlt-1、B7-H3高于对照组(P＜0.05)，见表1。

表1 两组螺旋CT灌注参数与血清指标水平对比()

表1 两组螺旋CT灌注参数与血清指标水平对比()

2.2 螺旋CT参数、血清指标水平与常规诊断标志物相关性分析Pearson线性相关性分析可知，AP患者BF、BV、鸢尾素水平与PCT、CRP水平均呈负相关性，sFlt-1、B7-H3与PCT、CRP水平均呈正相关性(P＜0.05)，见表2。

2.3 不同病情程度患者螺旋CT参数与血清指标水平不同病情程度患者MTT相比，无明显差异(P＞0.05)，重症患者BF、BV、鸢尾素水平低于轻症患者，sFlt-1、B7-H3高于轻症患者(P＜0.05)，见表3。

2.4 ROC曲线评估螺旋CT参数与血清指标水平对AP患者病情程度的评估价值分别绘制各指标单一、联合诊断AP患者病情程度的ROC曲线，由图1可知，显示各指标联合评估AP患者病情程度的曲线下面积(AUC)为0.899(95%CI为0.839～0.942)，高于血清BF、BV、MTT、sFlt-1、B7-H3、鸢尾素单一评估的AUC为0.806(95%CI为0.715～0.877)、0.814(95%CI为0.725～0.884)、0.771(95%CI为0.678～0.849)、0.727(95%CI为0.630～0.811)、0.709(95%CI为0.611～0.795)、0.680(95%CI为0.580～0.769)，敏感度为85.00%，特异性为88.71%。

表2 螺旋CT参数、血清指标水平与常规诊断标志物相关性分析

表3 不同病情程度患者螺旋CT参数与血清指标水平对比()

表3 不同病情程度患者螺旋CT参数与血清指标水平对比()

图1 螺旋CT灌注参数、血清sFlt-1、B7-H3、鸢尾素单一及联合ROC曲线。

2.5 AP患者螺旋CT参数与血清指标水平相关性分析AP患者螺旋CT参数BF、BV与血清B7-H3、sFlt-1水平呈负相关性，与鸢尾素呈正相关性(P＜0.05)，见表4。

表4 AP患者螺旋CT参数与血清指标水平相关性分析

3 讨 论

目前临床尚未完全明确AP发病机制，普遍认为，其病变过程涉及炎症反应、免疫失调、微循环障碍等多方面，可能引起一系列胰腺组织细胞功能及病理生理改变，严重危及患者生命安全[7-8]。CRP、PCT作为既往临床评估AP病情程度常用手段，特异性、敏感度不甚理想，难以有效指导临床对症治疗。因此积极探索一种新的评估手段是目前临床研究主要方向。

研究显示，胰腺病灶组织内微循环障碍是AP病情持续发展的主要病理生理改变[9]。CT灌注技术融合功能影像学与形态影像学的优势，可反映各器官组织功能情况及血流动力学状态，并通过测量胰腺血流灌注情况，间接反映胰腺微循环状态[10-11]。经螺旋CT灌注扫描显示，BF、BV水平在AP患者中呈异常低表达水平，与Avanesov等[12]的研究结果基本一致，提示AP患者存在局部组织微循环血流灌注障碍。进一步对比研究可知，重症AP患者BF、BV水平明显低于轻症BF患者。分析机制在于AP病情发展可能对胰腺组织血管内皮细胞收缩造成一定影响，导致内皮细胞损伤加重，血管通透性随血管内流体静压力、组织胶体渗透压上升出现明显提高，从而持续加重局部组织微循环血流灌注障碍，说明螺旋CT灌注技术有望成为评估AP患者病情程度的重要影像学手段。

AP发生时，受损胰腺组织作为刺激物，可激活巨噬细胞，促进大量炎症介质释放，引发细胞因子网络及免疫功能紊乱，导致AP由局部病变快速向全身炎症综合征转变[13-14]。张锐等[15]报道指出，血清sFlt-1水平在AP患者中呈异常高表达，并随病情程度加重呈上升趋势，与本研究结果基本一致，可能与AP病情持续进展会损伤血管内皮细胞，引发内皮功能障碍，活化血小板等有关。绘制ROC曲线进一步证实，以249.96 ng/L为临界值，血清sFlt-1评估AP患者病情程度的特异性高达91.94%，与Dumnicka等[16]研究结果相似，具有成为评估AP患者病情程度的特异性血清标志物，为临床针对性治疗提供新靶点。此外，鸢尾素对血管内皮细胞功能具有良好保护作用。本研究结果表明，AP患者血清鸢尾素水平明显低于健康体检者，与陈莎燕等[17]的研究结果相似，提示鸢尾素低表达可能在AP病程发展中发挥重要作用。鸢尾素可抑制核转录因子的激活，减少肿瘤坏死因子-α水平，诱导细胞凋亡，避免血管内皮功能受损，减轻微循环障碍，抑制病情进展。通过ROC曲线进一步证明，血清鸢尾素评估AP患者病情程度的敏感度高达95.00%，有力佐证了早期检测鸢尾素浓度，可为临床病情程度评估提供有效指导。

B7-H3水平上调参与炎症的发生、发展。通过ELISA法检测发现，血清B7-H3在AP患者中过度表达。AP发生会增加B7-H3含量，进而激活核转录因子信号通路，刺激炎症因子释放，从而加重胰腺组织及肺组织损伤。潘阳等[18]通过研究90例轻症AP患者、90例重症AP患者，发现血清B7-H3水平与AP患者病情程度存在正相关关系，支持本研究观点，重症AP会导致炎性因子瀑布样释放，破坏胰腺局部血管内皮，加重微血管痉挛，提高血管通透性，引发微循环障碍，活化血小板，继而诱发免疫紊乱，增加B7-H3含量。通过Pearson线性相关性进一步分析，螺旋CT参数BF、BV与血清B7-H3水平呈负相关关系，表明AP组织微循环障碍与炎症反应激活存在一定关联性，炎性因子水平增加会损伤内皮功能，引发微循环血流灌注障碍，加重局部组织缺氧，而微循环血流灌注障碍可能诱发炎症级联反应，形成恶性循环[19]。然而血清B7-H3评估AP患者病情程度效果有限，特异性仅为50.00%，故本研究采用联合模式，螺旋CT灌注参数BF、BV、MTT、血清鸢尾素、sFlt-1、B7-H3联合评估AP患者病情程度的AUC最大，为0.899，且敏感度为85.00%，特异性为88.71%，可见螺旋CT灌注参数联合血清sFlt-1、B7-H3、鸢尾素对AP患者病情程度具有一定评估价值。

综上所述，螺旋CT灌注参数BF、BV、血清鸢尾素、sFlt-1、B7-H3在AP患者中呈异常表达，并与病情程度存在一定相关性。因此，联合螺旋CT灌注参数、血清sFlt-1、B7-H3、鸢尾素有望成为评估AP患者病情程度的有效手段。