椎间孔镜手术治疗腰椎间盘突出症疗效观察

吴启泽，韦国平

（来宾市人民医院脊柱外科，广西来宾 546100）

腰椎间盘突出症（lumbar disc herniation，LDH）为临床常见、多发病，多因劳损及腰部过度负荷等因素所致，以坐骨神经痛、腰痛等为主要表现，严重影响患者身体健康[1-3]。 开窗髓核摘除术（fenestration discectomy, FD）是临床治疗LDH 的常用术式之一，具有操作便捷、术野清晰等优点，可有效清除病症，但切口长，对机体损伤大，给患者术后身体恢复带来一定影响。故临床应积极寻找新的治疗方案，以改善预后。近年来，随着医疗技术及设备的发展，椎间孔镜手术凭借其创伤小、术野清晰等优势，逐步应用于临床治疗当中。 但应用椎间孔镜下髓核摘除术（percutaneous transforaminal endoscopic discectomy，PTED） 治 疗LDH 患者能否进一步提升手术效果仍待进一步深入探究。基于此，该次选取该院2020 年1—12 月收治的LDH 患者90 例进行前瞻性随机平行对照研究，旨在从手术效果、疼痛等方面分析PTED 的应用价值。 报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取该院收治的90 例LDH 患者进行前瞻性随机平行对照研究，按随机数字表法分成A 组（n=45）、B 组（n=45）。其中A 组男26 例，女19 例；年龄47～71岁，平均年龄（59.28±3.86）岁；突出节段：L5～S1：23 例，L4～5：22 例。 B 组男24 例，女21 例；年龄46～70 岁，平均年龄（58.33±3.72）岁；突出节段：L5～S1：21 例，L4～5：24 例。 两组患者的基线资料对比，差异无统计学意义（P＞0.05）。

1.2 选例标准

（1）纳入标准：经CT、MRI、X 线片、肌电图等相关检查确诊为LDH；凝血功能正常；符合手术及麻醉指征；能够配合研究；知情并签署同意书。 （2）排除标准：腰椎退变性滑脱及先天性畸形者；生命体征不稳定者；严重恶性肿瘤者；严重器质性疾病者；自身免疫性疾病者；腰椎感染者；依从性差者。

1.3 方法

1.3.1 B 组

接受FD 治疗：采用全身麻醉，悬空腹部，消毒铺巾，定位病灶，于病变节段棘突处至下一节段棘突处作纵行手术切口，将皮肤及相关组织切开，暴露骨窗，C 臂机透视下明确病变间隙，沿棘突将肌腱及韧带切开，将骶棘肌剥离，咬除部分椎板，牵开黄韧带，将外侧神经根、硬脊膜暴露，朝内侧牵拉神经根，尖刀环形切开纤维环，使用不同类型髓核钳摘除髓核，探查神经根、椎管情况，对狭窄者进行彻底松解；止血并冲洗，常规引流，关闭切口。 术后常规对症治疗，包括抗感染、止痛等。

1.3.2 A 组

接受PTED 治疗：采用局部麻醉，悬空胸腹部，C型臂监视下穿刺定位，龙胆紫标记，经椎间孔镜放置克氏针，穿刺至关节突关节囊，待克氏针抵达中央，将针芯拔除，注入造影剂及美蓝溶液，沿穿刺针放置导丝，拔除穿刺针，以此放置锥形导棒，扩张软组织，待椎间孔扩大成形，将导棒取出，置入套管，经工作套管将椎间孔镜置入，对椎管实施探查，将变性髓核及周围组织摘除，明确无残留突出髓核后关闭切口。 术后常规对症治疗，包括抗感染、止痛等。

1.4 观察指标

（1）比较两组患者的各项手术指标，包括术中失血量、手术时间、切口长度。 （2）比较两组患者的手术效果，依照Macnab 标准[4]进行评估。 优：患者症状消失，恢复正常生活及工作；良：患者症状明显改善，对生活及工作无影响，但存在轻度活动受限；可：患者症状缓解，活动受限，影响自身生活及工作；差：患者症状未缓解或加重， 活动受限。 优良率=（优+良）/总例数×100%。 （3）比较两组患者术前、术后3 d 的神经递质指标水平，采用酶联免疫吸附法测定一氧化氮（nitric oxide, NO）、5-羟色胺 （5-hydroxytryptamine, 5-HT）水平。 （4）比较两组患者术前及术后1、3 个月的腰椎功能障碍严重情况，采用Oswestry 功能障碍指数（Oswestry disability index，ODI） 进行评估， 总分50分，分值越高，患者腰椎功能障碍越严重[5]。

1.5 统计方法

2 结 果

2.1 手术指标组间比较

A 组术中失血量较B 组少，手术时间、切口长度均较B 组短，组间差异有统计学意义（P＜0.05）。 见表1。

表1 两组各项手术指标对比(±s)

表1 两组各项手术指标对比(±s)

组别切口长度（cm）术中失血量（mL） 手术时间（min）A 组（n=45）B 组（n=45）t 值P 值0.85±0.14 4.17±0.22 85.406 0.000 11.86±3.47 50.22±8.63 27.665 0.000 57.75±6.58 88.27±9.51 17.704 0.000

2.2 手术效果组间比较

A 组的优良率为95.56%， 较B 组的77.78%高，差异有统计学意义（P＜0.05）。 见表2。

表2 两组手术效果对比[n(%)]

2.3 神经递质

术前，两组的血清NO、5-HT 水平比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；A 组术后3 d 的血清NO、5-HT水平均较B 组低，组间差异有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

表3 两组各项神经递质水平对比（±s）

表3 两组各项神经递质水平对比（±s）

组别NO（μmol/L）术前 术后3 d 5-HT（pg/mL）术前 术后3 d A 组（n=45）B 组（n=45）t 值P 值28.31±3.63 27.28±3.72 1.329 0.187 10.16±1.77 16.52±2.31 14.661 0.000 210.18±13.01 206.34±12.96 1.403 0.164 108.34±9.13 152.44±10.24 21.564 0.000

2.4 ODI 评分

术前，两组的ODI 评分对比，差异无统计学意义（P＞0.05）； 术后1、3 个月，A 组的ODI 评分均较B 组低，组间差异有统计学意义（P＜0.05）。 见表4。

表4 两组ODI 评分对比[（±s），分]

表4 两组ODI 评分对比[（±s），分]

组别术前术后1 个月 术后3 个月A 组（n=45）B 组（n=45）t 值P 值29.56±3.06 28.61±3.17 1.446 0.152 15.33±2.75 20.81±3.02 9.000 0.000 7.06±1.88 12.85±2.64 11.984 0.000

3 讨 论

LDH 属慢性消耗性疾病， 主要由机械性压迫和化学性炎症刺激引发，多数患者经牵引、卧床、推拿、理疗等保守治疗可缓解临床症状，但对部分患者效果不理想，需接受手术治疗[6-8]。

临床针对LDH 患者多实施FD 治疗， 能在一定程度上改善患者的腰椎功能，缓解病情，但切口较长，术中需对椎旁肌肉广泛剥离， 易加重椎旁肌肉损伤，不利于患者术后身体恢复[9]。 与传统FD 治疗相比，采用PTED 治疗具有以下优势：（1）切口短，仅0.8 cm左右，对机体组织、血管及神经损伤小，能有效减少术中失血量；（2）无需切除骨性结构，同时可避免牵拉神经根，能最大程度保持脊柱结构稳定性，更利于患者术后早期下床活动，为其术后腰椎功能恢复提供良好条件；（3）通过套管建立工作通道，可减少对周围肌肉、神经造成的损伤， 进而更有助于减轻患者术后疼痛感；（4）手术操作可于直视状态下实施，视野清晰，更利于术者操作，加之以龙胆紫标记病灶，辨识度高，可有助于保证手术顺利实施， 进而有效缩短手术时间。该研究结果表明，A 组的术中失血量少于B 组， 手术时间、切口长度均短于B 组，优良率高于B 组，术后1、3 个月的ODI 评分均低于B 组，组间差异有统计学意义（P＜0.05），说明与传统FD 治疗相比，采用PTED治疗LDH 患者，于优化手术指标、提升手术效果、改善术后腰椎功能方面更具优势。

既往，临床多以疼痛视觉模拟评分对患者的术后疼痛程度进行评估，具有较强主观性，易因个体差异出现数据偏差。 血清NO 既是一种神经递质，又是血管内皮舒张因子，具有强烈的扩张血管作用及神经毒性作用，5-HT 是一种抑制性神经递质，又是一种血管收缩剂，二者作为临床常用的神经递质指标，其水平与机体疼痛程度呈正相关，通过测定其水平，可客观反映机体疼痛程度[10]。 该研究结果显示，A 组术后3 d的血清NO、5-HT 水平均低于B 组，组间差异有统计学意义 （P＜0.05）， 由此客观证实， 采用PTED 治疗LDH 患者更有助于减轻患者术后疼痛感。 分析原因，可能与该术式切口短、术中无需对椎旁肌肉广泛剥离有关，对机体组织及神经等造成损伤更小等有关。

综上所述，与传统FD 治疗相比，采用PTED 治疗LDH 患者，有助于优化手术指标、提升手术效果、减轻术后疼痛感、改善腰椎功能，值得推广使用。