乳腺肿瘤整形保乳术对早期乳腺癌患者术后乳房形态及预后的影响观察

谭艳芳 肖薇 赵友兰

【摘要】 目的：觀察乳腺肿瘤整形保乳术（OBCS）对早期乳腺癌患者术后乳房形态及预后的影响。方法：选取2018年10月-2021年3月在本院接受治疗的62例早期乳腺癌患者，利用随机法分成OBCS组和非OBCS组，各31例。OBCS组采用OBCS外科治疗，非OBCS采用常规标准化乳腺肿瘤切除保乳术治疗。记录两组围术期指标（手术时间、术中出血量、术中引流量、住院时间），统计两组术后3个月美观度，对比术前、术后3个月两组生活质量[患者报告结局测量工具（BREAST-Q）、健康调查简表（SF-36）]水平，记录两组术后6个月内并发症发生情况与预后情况。结果：OBCS组手术时间、术中出血量、术中引流量、住院时间均显著少于非OBCS组（P<0.05）。术后3个月，两组SF-36评分均高于术前，且OBCS组均高于非OBCS组（P<0.05）;OBCS组美观度优良例数、BREAST-Q得分均高于非OBCS组（P<0.05）。两组术后6个月内并发症、远处转移、复发情况比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。结论：乳腺肿瘤整形保乳术对早期乳腺癌患者有较好的临床效果，具有提高患者乳房美感、改善生活质量的优势，适用于临床治疗。

【关键词】 乳腺肿瘤整形保乳术 早期乳腺癌 乳房形态学 三维可视化参数

Effects of Oncoplastic Breast-conserving Surgery on Postoperative Breast Morphology and Prognosis in Patients with Early Breast Cancer/TAN Yanfang， XIAO Wei， ZHAO Youlan. //Medical Innovation of China， 2021， 18（35）： -122

[Abstract] Objective： To observe the effects of oncoplastic breast-conserving surgery （OBCS） on postoperative breast morphology and prognosis in patients with early breast cancer. Method： A total of 62 patients with early breast cancer treated in our hospital from October 2018 and March 2021 were selected， and they were divided into OBCS group and non-OBCS group according to the random method， 31 cases in each group. OBCS group was given OBCS surgical treatment， and non-OBCS group was treated with conventional standardized breast cancer resection and breast-conserving surgery. The perioperative indicators （surgical time， intraoperative blood loss， intraoperative drainage volume， hospital stay） were recorded in two groups， and the aesthetic degree of two groups was statistically analyzed at 3 months after surgery. The quality of life [patient reported outcome measures （BREAST-Q）， SF-36] were compared between two groups of patients before surgery and at 3 months after surgery. The complications and prognosis in two groups were recorded within 6 months after surgery. Result： The surgical time， intraoperative blood loss， intraoperative drainage volume and hospital stay in OBCS group were significantly less than those in non-OBCS group （P<0.05）. At 3 months after surgery， the scores of SF-36 in two groups were significantly higher than those before surgery， and OBCS group were significantly higher than those in non-OBCS group （P<0.05）; the total number of patients with excellent and good aesthetic degree and BREAST-Q score in OBCS group were significantly higher than those in non-OBCS group （P<0.05）. There were no statistical differences in complications， distant metastasis and recurrence between two groups within 6 months after surgery （P>0.05）. Conclusion： OBCS has a good clinical effect on patients with early breast cancer， and has the advantages of enhancing the breast aesthetics and improving the quality of life of patients， therefore it is suitable for clinical treatment.

[Key words] Oncoplastic breast-conserving surgery Early breast cancer Breast morphology Three-dimensional visualization parameters

First-author’s address： Pingxiang People’s Hospital， Pingxiang 337055， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2021.35.029

乳腺癌细胞对乳腺及周围其他组织有较强的侵袭性[1]，为避免癌症扩散，扩大切除保留乳房术为临床上对早期乳腺癌的常规治疗方式。由于乳腺癌患病群体逐步年轻化，患者在治疗时有强烈的保乳愿望，但常规治疗方法会降低乳房的美观度，造成患者心理压力提升，因此近年来乳腺肿瘤整形保乳术（OBCS）逐渐成为治疗早期乳腺癌患者的首要选择[2]。OBCS将外科整形的理念与临床技术应用到对于乳腺癌的治疗中，在保证肿瘤切除的同时最大程度的恢复胸部的正常形态。但对乳房的审美因人而异，为满足不同患者的形态需要，三维可视化技术在该领域的应用价值逐渐凸显。该技术可以帮助患者对乳房形态的要求进行具象化分析，并根据相关参数得到乳房三维图像，以便于更直观地提供手术目标[3]。因此，本研究对早期乳腺癌患者选择建立三维可视化后进行乳腺肿瘤整形保乳术治疗，旨在保证对患者术后乳房的重建效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2018年10月-2021年3月在本院接受治疗的62例早期乳腺癌患者作为研究对象。（1）纳入标准：①经病理诊断确诊，且符合文献[4]中乳腺癌相关诊断标准，临床分期为Ⅰ期或ⅡA期;②肿瘤直径<50 mm，非中央区肿瘤与乳头距离>20 mm;③原发性乳腺癌;④可触及或不可触及的浸润性癌或导管内癌;⑤年龄>18岁;⑥接受保乳手术。（2）排除标准：①复发性乳腺癌;②多灶性病变;③合并其他脏器损伤。（3）剔除标准：①自行退出;②随访期间失联。利用随机法分为OBCS组和非OBCS组，每组31例。本研究已经医院伦理学委员会批准，患者及家属均知情同意并签署知情同意书。

1.2 方法 两组术前均进行增强CT扫描，具体方法：管电压120 kV，智能管电流（40～400 mA），对比剂碘海醇（300 mg/mL）用量为1.5 mL/kg;扫描厚度1.0 mm;光盘刻录全部DICOM格式图片数据，导入MIMICS 20.0中重建双侧乳房、肿瘤、血管及毗邻3D模型，进行形态学参数测量;建立三维可视化应用，经互联网进行医患沟通和医生间交流，针对性实施术前设计;根据手术习惯规划手术方式，并按照手术流程设计各个模型的透明度成肿瘤三维可视化。

1.2.1 非OBCS组 使用常规扩大切除保留乳房术，具体操作：患者平卧，根据肿瘤的位置选择合适的切口;切开皮肤及皮下组织，游离皮瓣，在距离肿瘤1 cm处完整切除乳腺肿瘤，取切缘组织送快速病理活检，若切缘阳性则需扩大切除至阴性为止;在不游离周围乳腺组织的情况下，选择单纯缝合乳腺组织，可使用适量自体组织或假体进行填充修复。

1.2.2 OBCS组 依据三维模型进行术前设计，后使用OBCS，具体操作：基于经验提出乳房肿瘤整形的算法、三维可视化测量数据定制手术方案[5-6];患者平卧，根据肿瘤的位置选择合适的切口，距离肿瘤1 cm处完整切除乳腺肿瘤，取切缘组织送快速病理活检，若切缘阳性则需扩大切除至阴性为止;若切除乳腺组织<20%的乳房，则采用腺叶瓣游离或转位的方式来修复残腔;若切除乳腺组织为20%～50%的乳房，则需采用临近的皮瓣转移来修复残腔;同时把偏移的乳头乳晕复合体移至与对侧乳头对称的位置。

1.3 观察指标与判定标准 比较两组围术期指标（手术时间、术中出血量、术中引流量、住院时间），术后3个月美观度、生活质量[患者报告结局测量工具（BREAST-Q）、健康调查简表（SF-36）]水平，术后6个月内并发症（皮下出血、皮下积液、皮瓣坏死）及预后情况。

1.3.1 美观度 参考Silverstein等[7]对乳房美观度的评估标准，优：两侧乳头水平差距≤2 cm，乳房完全對称;良：两侧乳头水平差距≤2 cm，乳房基本对称;差：两侧乳头水平差距>2 cm，乳房明显不对称。

1.3.2 生活质量 采用SF-36、BREAST-Q评估两组术后3个月生活质量。SF-36包含生理职能（RP）、生理功能（PF）、总体健康（GH）、躯体疼痛（BP）、社会功能（SF）、生命活力（VT）、心理健康（MH）、情感职能（RE）8个维度，各维度总分100分，分数与生活质量呈正比[8];BREAST-Q包含身体健康、社会心理健康、性健康、乳房满意度、结局满意度及服务满意度6个维度，每个维度总分100分，得分与健康度及满意度均呈正比[9]。

1.3.3 远处转移与复发 术后随访6个月，每3个月进行1次乳腺肿瘤标志物、乳腺超声检查，必要时可增加放射性核素扫描等检查。以临床及组织学检测诊断肿瘤病灶转移或复发，记录远处转移率、复发率。

1.4 统计学处理 采用SPSS 21.0软件对所得数据进行统计分析，计量资料用（x±s）表示，组间比较采用独立样本t检验，组内比较采用配对t检验;计数资料以率（%）表示，比较采用字2检验或Fisher精确检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组一般资料比较 两组年龄、肿瘤直径、月经现状等比较，差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性，见表1。

2.2 两组围术期指标对比 OBCS组手术时间、术中出血量、术中引流量、住院时间均显著少于非OBCS组（P<0.05），见表2。

2.3 两组术后3个月美观度对比 随访至术后3个月，两组均无失访病例，OBCS组优例数显著多于非OBCS组，差例数显著少于非OBCS组，优良例数显著多于非OBCS组，差异均有统计学意义（P<0.05），见表3。

2.4 两组生活质量对比 两组术前SF-36评分比较，差异均无统计学意义（P>0.05）;术后3个月，两组SF-36评分较术前均升高，且OBCS组均高于非OBCS组（P<0.05）。OBCS组术后3个月BREAST-Q评分均高于非OBCS组（P<0.05）。见表4、5。

2.5 两组术后6个月内并发症发生情况及预后情况比较 两组术后6个月内并发症发生率、远处转移率、复发率比较，差异均无统计学意义（P>0.05），见表6。

3 讨论

乳腺癌是由乳腺上皮细胞受到致癌因子的侵袭而出现无法控制的增殖现象，早期表现为乳房出现肿块、腋窝淋巴肿大等临床症状，与子宫颈癌合称为危害女性健康的两大“杀手”[10]。随着女性社会与生活压力逐步提升，乳腺癌呈现发病年龄下降与发病率提升的趋势，由于诊疗技术与医疗手段的逐步发展，乳腺癌的死亡率并未大幅提升，早期乳腺癌经保乳手术切除病灶后大多数患者均可获得长期痊愈[11]。但常规标准化乳腺肿瘤切除保乳术无法满足患者对乳房美观度保留的需求，会对患者术后日常生活造成影响，因此为顺应医学理念与时代发展，整形理念逐渐运用于乳腺癌手术中[12]。

OBCS是在常规标准化乳腺肿瘤切除保乳术方案的基础上改良而成，但具体操作内容又存在诸多不同。而本研究中与常规术中切缘取材确定手术范围不同的是，在OBCS术前进行形态学参数测量、建立三维可视化应用，以便于医师对患者的切除与保留部位进行个性化的手术设计[13]。因此可以在保证创口面积最小的前提下将肿瘤组织完整清除，具有恢复较快、乳房外形保存较好等优势，同时相应规避术后出现修复困难、乳房畸形的情况[14]。本研究发现，OBCS组围术期指标均显著优于非OBCS组（P<0.05）。推测由于利用三维可视化应用术前构建与患者一致的模型，便于医师多角度观察病灶位置或存在的浸润情况，术前拟定路径、所需切除面积及形态修复手法等指标，有效减小术中所需时间与出血量[15]。

在当前综合治疗模式逐渐深入癌症的治疗后，应结合多种学科且权衡各方面利弊来制定方案，以此为患者提供更加人性化的干预[16]。乳腺癌患者中大多数都希望术后乳房形态不受破坏，但表达方式有限，对于形态需求的描述仅能依靠罩杯得以体现，无法精确告知医师对乳房的具象要求与量化标准，使医师不能第一时间准确掌握患者的审美形态[17]。在OBCS术前经三维可视化应用可有效弥补患者对所需乳房形态表述方法的局限性，可以依靠参数向患者提供心中理想乳房形态的精确模型，为胸型设计提供方向[18]。本研究发现，术后3个月，OBCS组乳房美观度呈现优良患者显著多于非OBCS组（P<0.05）。这可能是由于OBCS对不同位置的病灶选择最合适且可最大程度保留美观的切入点，术中为保证对病灶的有效清除，对腺体的切除体积为常规方法的4倍左右，将乳房中未出现癌变的乳腺组织进行重塑或替换，根据不同患者选用合适的填充物，如假体、纤维蛋白或血清等，可以保证术后乳房的形态与弹性度均呈现较好的状态[19]。

乳房作为影响女性身体认同感和自我认同感的重要器官，对其身心健康影響较大[20]。乳腺癌根治性手术术后可能导致的乳房缺失、乳房不对称等对患者带来较为沉重的心理负担与自卑情绪，对术后日常生活有较大影响，因此在患者中的接受度较低。此前有专家指出，乳腺癌术后患者对胸部形态不满意容易导致自我价值感降低、回避正常社交等负性情绪。BREAST-Q量表用于评定乳房术后患者的满意程度和生存质量，可以作为乳腺癌治疗中临床资料的一部分。本研究发现，OBCS组术后3个月生活质量显著优于非OBCS组（P<0.05）。猜测与OBCS术中尽量保证乳头、乳晕、乳房周围皮肤完整，在最大程度上保留乳房的完整度[21]，避免患者产生心理创伤相关。

综上所述，OBCS是当前较为先进的个性化与人性化的治疗乳腺癌的干预方式，术前三维可视化应用可以保证术后乳房美学效果较为理想，值得临床推广。

参考文献

[1]郑红梅，李祥，金立亭，等.三阴性乳腺癌基因学分子分型和个体化治疗新进展[J].中华肿瘤防治杂志，2016，23（17）：1198-1204.

[2]曹勇，罗杰，周鑫，等.肿瘤整形技术在早期乳腺癌保乳手术中的临床应用[J].中国普通外科杂志，2017，26（5）：607-613.

[3]张普生，王立坤，罗云峰，等.三维可视技术指导腔镜乳腺癌保乳并转移背阔肌瓣重建乳房[J].南方医科大学学报，2017，37（8）：1131-1135，1142.

[4]中国抗癌协会乳腺癌专业委员会.中国抗癌协会乳腺癌诊治指南与规范（2017年版）[J].中国癌症杂志，2017，27（9）：695-759.

[5] Munhoz A M，Montag E，Gemperli R.Oncoplastic breast surgery：indications，techniques and perspectives[J].Gland Surgery，2013，2（3）：143-157.

[6] Holmes D R，Schooler W，Smith R.Oncoplastic Approaches to Breast Conservation[J].International Journal of Breast Cancer，2011，303879（11）：1-16.

[7] Silverstein M J，Mai T，Nirav S，et al.Oncoplastic breast conservation surgery：The new paradigm[J].J Surg Oncol，2014，110（1）：82-89.

[8]许军，胡敏燕.健康测量量表SF-36[J].中国行为医学科学，1999，8（2）：150-152.

[9] Chen C M，Cano S J，Klassen A F，et al.Measuring quality of life in oncologic breast surgery：a systematic review of patient-reported outcome measures[J].Breast J，2010，16（6）：587-597.

[10]颜宁，黄宇康，陈腾腾，等.带蒂背阔肌肌瓣在早期乳腺癌保乳术后乳房缺损修复研究中的应用[J].广东医学，2019，40（9）：1286-1290.

[11]葉京明，辛灵，王宇，等.乳腺癌患者乳房重建：热潮中的冷思考[J].中华外科杂志，2019，57（2）：E003.

[12]宋达疆，李赞，周晓，等.局部晚期乳腺癌切除术后巨大复杂创面的整形外科修复[J].中华整形外科杂志，2018，34（8）：630-635.

[13]吕民豪，乔江华，李军涛，等.新辅助化疗后乳腺癌保乳手术中利用肿瘤整形技术的临床应用效果[J].中国普外基础与临床杂志，2019，26（6）：678-684.

[14]邓军，贾建光，高愿，等.保乳手术和改良根治术治疗早期乳腺癌的临床对比研究[J].中华全科医学，2018，16（4）：533-537.

[15]常旖旎，鲁雯，聂生东.医学图像三维可视化技术及其应用[J].中国医学物理学杂志，2012，29（2）：3254-3258.

[16]周琦，龙行涛.多学科团队在国内妇科恶性肿瘤中的应用与展望[J].中国实用妇科与产科杂志，2020，36（1）：32-36.

[17]毕晔，穆籣，李巍，等.综合运用肿瘤整形技术修复保留乳房手术相关乳房局部缺损[J].中华肿瘤防治杂志，2018，25（22）：1578-1582.

[18]郑成红，蒋晓忠，余钰.三维可视化技术应用于腹腔镜精准肝切除术的研究进展[J].中国普外基础与临床杂志，2019，26（3）：364-368.

[19]胡震.保乳整形手术中的容量移位技术[J].中国实用外科杂志，2019，39（11）：1231-1234.

[20]路晓庆，朱思渊，李炘正，等.乳腺癌患者围术期的心理干预[J].山西医药杂志，2018，47（24）：3037-3039.

[21]李薇晗，雷睿.应用整形外科技术对乳腺癌患者保乳手术治疗的效果评价[J].现代预防医学，2015，42（4）：637-639.

（收稿日期：2021-10-22） （本文编辑：程旭然）

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