有限内固定加外固定治疗胫骨远端骨折的效果

Pilon 骨折是在临床中较为常见的一种骨折类型，其主要是指受到高能量的损伤，并累及负重关节面，使胫骨远端发生骨折[1]。Pilon 骨折十分容易合并出现软组织受损，且其损伤范围通常比较大，会严重影响患者的肢体负重功能，降低患者的生活质量[2]。在临床中所有的下肢骨折当中，Pilon 骨折的发病比率约占到1%，在临床当中所有的胫骨骨折当中约占到3%～10%左右，且其中有约20%属于开放性骨折[3]。因为Pilon 骨折在临床当中的致残率比较高，且患者的软组织损伤情况、骨折移位及骨缺损情况都会影响手术治疗效果，所以在临床中有较大的治疗难度[4]。使用何种方式对Pilon 骨折患者进行治疗在临床当中也存在一定的争议。本次选取2017 年12 月—2019 年1 月我院急诊收治的Pilon 骨折患者90 例，分别使用切开复位内固定及有限内固定加外固定支架，如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2017 年12 月—2019 年1 月我院急诊收治的Pilon 骨折患者90 例。符合临床中对Pilon 骨折的诊断标准[5]；符合手术治疗指征。年龄范围：20～60 岁。

对照组45 例，年龄范围：20～60 岁，平均年龄（41.5±2.1）岁，其中男性患者29 例，女性患者16 例，致伤原因：交通事故：21 例，重物砸伤：14 例，坠落致伤：10 例，RuediAllgower 分型：Ⅱ型：31 例，Ⅲ型：14 例。研究组45 例，年龄范围：20～60岁，平均年龄（41.7±2.3）岁，其中男性患者32 例，女性患者13 例，致伤原因：交通事故：28 例，重物砸伤：5 例，坠落致伤：12 例，RuediAllgower 分型：Ⅱ型：33 例，Ⅲ型：12 例。观察并比较两组的一般资料，不存在统计学差异（P＞0.05），患者及其家属均知情并同意此次研究，研究获取伦理委员会核准及许可。

1.2 方法

1.2.1 对照组 切开复位内固定。在选择切入点时主要依据患者的骨折情况和软组织情况进行决定。使用切开复位内固定治疗的45 例患者当中，主要为胫骨外侧柱骨折的患者有18 例，在手术时选择经外侧入路；主要为内侧柱骨折的有11 例，在手术时选择前内侧入路；主要为后踝骨及胫骨中间柱骨折的患者有13 例，在手术时选择后外侧入路；多处复杂骨折的患者有3 例，手术时选择联合切口方式治疗，需要注意切口间的皮肤宽度＞7 cm。在选择内固定材料方面，依据患者的粉碎程度、骨皮质连续性、骨质状况来进行决定。

1.2.2 研究组 有限内固定加外固定支架。合并出现腓骨骨折的患者，首选使用小腿后外侧切口，将腓骨进行复位，再使用重建钢板来进行固定，使得肢体长度得以恢复。通过小切口，手法复位与克氏针撬拨相结合来使得胫骨下端的关节面得以复位，对关节骨折使用螺钉来进行固定。复位关节面之后，假如干骺位置的骨质缺损面积较大时，取自体髂骨来进行植骨治疗。将患肢踝关节置于功能位，将多功能单边“T”型外固定支架放置在患肢小腿的前内侧位置，在近侧使用密质骨螺钉2 枚来钻入到骨质的近端的位置，在远侧使用松质骨螺钉2 枚来放置到跟骨位置上，将支架进行固定并安装，同时确认患肢的力线正确与否。手术后的3 周～4 周之后，定期将万向关节进行放松，使得踝关节得以活动。

两组在手术过后，均将患肢抬高并使其消肿，常规使用抗生素来进行抗感染治疗，对切口的愈合情况进行密切观察。

1.3 观察指标

1.3.1 针对两组的治疗有效率进行观察及对比 两组患者的平均随访时间为（12.3±1.5）个月，依据两组治疗后的踝关节临床症状及踝关节功能恢复情况来对治疗效果进行评估，评估内容包括：显效：经治疗后，患者的踝关节完全恢复正常活动，且没有发生任何情况的关节强直、畸形、疼痛及肿胀等。有效：经治疗后，患者的踝关节在活动方面略微受到稍微限制，患者的踝关节正常活动范围与正常范围相比＜75%，且踝关节未疼痛及肿胀，但是患者在进行高强度的运动后，踝关节会发生轻微的疼痛。无效：经治疗后，患者的踝关节外观或者影像检查图像显示，踝关节的活动范围与正常范围相比＜50%以及出现跛行[6]。

1.3.2 针对两组治疗前、治疗后不同时间点下的踝—后足（AOFAS，ankle hindfoot scale）评分进行观察及对比 AOFAS 评分范围：0～100 分，得分越高提示患者的踝—后足功能恢复情况更好[7]。

1.4 统计学方法

应用SPSS 22.0 进行所有研究数据进行整合及分析，计数类的相关数据以（%）表示，行χ2检验检测；计量类的数据以（）表示，行t检验；P＜0.05 时，提示检验结果存在统计学意义。

2 结果

2.1 两组的治疗有效率

研究组治疗有效率高于对照组（P＜0.05），具体见表1。

2.2 两组治疗前、治疗后不同时间点下的AOFAS 评分

治疗后研究组不同时间点下的AOFAS 评分均高于对照组（P＜0.05），具体见表2。

3 讨论

Pilon 骨折通常拥有较高的粉碎程度，且会严重的损坏关节面，患肢的稳定性较差，使患者的预后治疗效果很难得到保证，是骨科临床当中的一项难题[8]。目前临床中针对合并软组织损伤严重的Pilon 骨折患者，通常先通过保守治疗来使得急性期的组织条件得到改善之后再进行外科治疗手术，从而降低发生并发症的风险，降低影响手术复位的效果[9]。

使用形式不同的石膏外固定及骨牵引来对Pilon 骨折患者进行治疗，很难将骨折进行复位，且骨折端十分容易发生再移位[10]。与此同时，骨牵引会使得压缩干骺端空隙显著增加，假如不给予患者进行植骨，则骨折难以愈合。石膏外固定会对关节的活动产生限制作用，使得关节发生僵硬，发生骨营养不良[11]。使用切开复位使用钢板螺钉进行内固定，虽然遵循了临床中解剖复位及坚持固定的AO 原则，但是因为Pilon 骨折自身软组织的条件比较差，而且在手术过程中会广泛的剥离软组织，使得骨折的局部血供被破坏[12]。

表1 两组的治疗有效率

表2 两组治疗前、治疗后不同时间点下的AOFAS 评分（分，）

表2 两组治疗前、治疗后不同时间点下的AOFAS 评分（分，）

本次研究结果提示，研究组治疗有效率高于对照组（P＜0.05）；治疗后研究组不同时间点下的AOFAS 评分均高于对照组（P＜0.05）。有限内固定加外固定支架的治疗优点主要包括以下几个方面：第一，在手术过程中通过小切口复位，不会严重的损伤局部软组织，使得局部血供得到最大程度的保留[13]。第二，这种手术方式是骨科临床当中一种重要的微创术式，简单单纯的内固定或者使用外固定支架进行固定都存在各自的缺点[14]。但是结合固定不仅能够有效的复位骨折，且更利于保留患肢的血供，使得保护血运及骨折复位之间的平衡达到稳定，符合临床中的AO 治疗与BO 治疗理念[15-16]。同时结合固定还能够有效的避免了放置过多的内置物，降低对切口愈合的影响。

综上所述，给予Pilon 骨折患者使用有限内固定加外固定支架急诊治疗，可显著提高临床治疗有效率，使患者的踝—后足（AOFAS）评分显著升高，更为显著地改善患者的踝—后足功能。