双镜联合一期治疗重复肾盂输尿管连接部梗阻合并多发肾结石一例

孙茂坤 刘荷臣 程琳 孙晓璐 李运伟 蒋德启 史本康 魏巍

重复肾输尿管畸形是胚胎时期肾输尿管发生异常中一种相对少见的泌尿系统先天性畸形，可见于各年龄段，发病率约为0.8%，常并发感染、结石、梗阻等泌尿系统症状[1]。但重复肾盂同时合并肾盂输尿管连接部梗阻(ureteropelvic junction obstruction,UPJO)在临床上不多见[2]，我院收治1例在此疾病基础上再合并肾结石的病例，联合腹腔镜及输尿管软镜一期行重复肾盂成形+输尿管软镜取石术，取得了良好的手术效果。现报道如下。

临床资料

1.对象：病人，男性，63岁。约3年前曾因双肾结石在当地医院行体外碎石治疗，效果不佳。本次因右腰背部疼痛1年余，加重1天入院。既往右肾积水渐进性加重病史5年余。约8年前行阑尾切除术，否认其他慢性疾病、外伤及手术史，无不良嗜好。专科检查：右肾区压痛(-)，叩击痛(+-)，右侧输尿管径路及膀胱区无压痛。入院前泌尿系彩超提示：右肾多发结石，右肾局限性积水，前列腺钙化。尿液常规：白细胞(+)，红细胞(3+)。入院诊断考虑：右肾结石合并积水；泌尿系感染。入院后完善静脉肾盂造影、腹部CT、肾功能等检查后补充诊断：(1)右侧重复肾盂输尿管连接部狭窄；(2)右侧重复肾下肾盂多发结石；(3)右肾功能受损；(4)脊椎侧弯(图1、2)。进一步完善术前检查排除手术禁忌后开展手术治疗。

图1 CT平扫提示右肾盂内多发结石

图2 右侧逆行造影提示重复肾盂并输尿管链接部狭窄

2.手术方法：气管插管全身麻醉，取左侧70°斜卧位，消毒铺巾后于右肋缘下3 cm与右侧锁骨中线交叉点处穿刺针穿刺入腹腔，注入CO2气体,设定腹腔压14 mmHg。气腹建立满意后，右侧腹直肌旁线平脐上2 cm处切开皮肤长约1.5 cm，置入10 mm Trocar穿刺入腹腔，拔出针芯后置入观察镜，接腹腔镜及显示器，取建立气腹处切开长约1.5 cm切口，直视下置入12 mm Trocar作为主操作孔，于腋前线脐下2 cm处切开长约1.5 cm皮肤，穿刺置入12 mm Trocar，于剑突下1 cm处切开长约0.8 cm切口置入5 mm Trocar。观察腹腔脏器无损伤后，按常规腹腔镜肾盂成形术入路超声刀切开结肠腹膜返折，于肾周筋膜外游离结肠，显露腹膜外间隙，打开肾周筋膜，依据术前静脉肾盂造影检查结果，先找到扩张膨大的肾盂并扩大游离范围，直至完整显露重复肾盂UPJO病变段及足够范围的输尿管。见病变的重复肾盂与输尿管呈“Y”状(重复肾盂输尿管畸形，图3)。综合术前造影、术中探查确定狭窄位置后采用离断肾盂成形术，先斜行切开上肾盂内侧方，主操作孔置入7.5Fr奥林巴斯输尿管电子软镜沿肾盂开口处置入至上、下肾盂，探查发现大量鹅卵石样结石位于下肾盂内，约绿豆至黄豆大小，套石篮通过输尿管软镜共取出大小结石32枚(双镜联合取石，图4)，取石完毕检查无残石，后行包含狭窄段在内斜行裁剪下端输尿管，连续吻合输尿管肾盂后壁后拟放置F6输尿管支架管2根，因输尿管下段存在狭窄情况放置失败，遂放置1根支架管，上端放置到下肾盂内，4-0可吸收线缝合成形重复肾盂输尿管(图5)，创腔留置橡胶引流管，引流量明显减少后拔除引流管。

图3 暴露重复肾盂输尿管畸形，可见肾盂积水外形

图4 双镜联合取石

图5 切除狭窄段后成形重复肾盂输尿管

结果

手术过程顺利，无明显并发症发生，手术用时约155分钟，其中取石时间约65分钟。术后次日复查腹部平片，明确输尿管支架管位置良好，肾盂内未见明显残石影像。术后4周复查，顺利拔除输尿管支架管，拔管后1个月复查泌尿系彩超及静脉肾盂造影提示右肾未发现结石，积水较前减轻。

讨论

临床上重复肾畸形多见，但合并UPJO罕见，常常因为诊断不清而延误病情。本例入院前5年发现右肾盂缓慢进行性扩张，因重复肾盂位置较高，位于肾盂输尿管连接部，给影像和临床医生造成简单肾积水的假象，而未进行深入检查，从而导致结石的发生。术中发现下肾盂内结石呈鹅卵石形状，也支持结石远端尿路引流不通畅的分析。对于这种畸形早期诊断较为重要，影像学检查(IVP、MRU、肾动态显像)有助于明确重复肾输尿管畸形的诊断、评估肾功能状态及了解梗阻原因。上述检查对诊断有困难时也可考虑逆行尿路造影，但鉴于该检查的有创性和重复输尿管末端开口位置不固定等因素，不建议采取常规检查。

传统的开放肾盂成形术是UPJO合并肾结石手术治疗的金标准[3]。随着微创理念的深入，微创技术的快速发展，越来越多的UPJO通过微创肾盂成形术得以完成，大大克服了开放手术的各种弊端，腹腔镜肾盂成形术逐渐被广泛应用于UPJO，且有取代开放手术成为新手术治疗金标准的趋势。曹华林等[4]探讨的腹腔镜下重建性手术治疗小儿重复肾畸形合并UPJO安全可行。针对UPJO合并结石的病例，国外有学者行腹腔镜下肾盂切开取石+肾盂成形术，术中切开肾盂，直视下使用腹腔镜抓钳深入到肾盂中逐一抓取结石，但因Trocar位置相对固定，限制了抓钳和肾脏的角度，只能在一定的范围内活动，不能完全探查到每个肾盏，使得这种盲探取石的方式残石率较高[5]。另外该类疾病的病变部位多位于肾盂输尿管连接部，此种处理方式需切开肾盂，增加了创伤及术后尿漏的风险[6]。孙颖浩等[7]完成的腹腔镜联合输尿管软镜治疗UPJO合并肾结石克服了上述手术劣势，取石率达到100%，整体手术成功率达88.9%，成为UPJO合并同侧肾结石治疗的理想术式。本例病例单纯重复肾盂UPJO合并肾结石同样采取双镜联合，达到了一期治疗疾病的目的。

有研究表明，行输尿管软镜手术治疗肾盂结石时，基于输尿管软镜的可弯曲半径及弯曲程度，应用输尿管软镜碎石取石的同时，可一期处理其他病变，如肾盂旁囊肿等，是一种安全有效的手术方式[8]。通常肾盂漏斗角度(IPA)的大小是影响残石率的重要因素之一，当IPA>90°时碎石取石成功率为87.5%，当30°

通过对本例病例的治疗，我们总结如下：(1)通过Trocar孔置入的输尿管软镜克服了IPA角的限制，可最大程度观察肾盂内各盏，减少盲区，增加取石成功率。(2)对于重复肾盂UPJO合并肾结石采用腹腔镜下整形修复与一期联合输尿管软镜取石，较小的结石可借助套石网篮一次性取出，手术安全性较高；对于较大结石可先借用钬激光碎石，因肾盂切开原因，液体流出较为通畅，激光碎石时肾盂内处于低压状态，大大减少肾盂黏膜的热损伤及肾盂内吸收感染可能，但有增加手术操作创腔感染及结石残留创腔的可能，需要腹腔镜下严密监视，以便做碎石后的处理，可采用腹腔镜下吸引器靠近肾盂切口处间断吸引来减少相关风险发生；另外，碎石模式采用碎块化，以结石能顺利取出肾盂裁剪切口为佳。(3)单纯的UPJO合并肾结石可采用一期双镜联合手术修补畸形及取石，可达到良好的治疗效果[7]。(4)重复肾盂输尿管畸形病变的部位及程度不尽相同，需要结合实际情况综合分析，采用合适的修补手术，必要时可考虑双镜联合手术。