可视化穿刺经皮肾镜联合软性输尿管镜治疗肾盂旁囊肿的体会

熊标 卢童 徐康 周治军 万涛 熊鹰

肾囊肿是泌尿外科常见疾病，其中肾盂旁囊肿是较少见的一种特殊类型[1]。目前，腹腔镜下肾盂旁囊肿去顶减压术是主要治疗手段。因此类囊肿的位置紧贴肾门，囊肿往往突向肾窦，而向肾门及肾实质外突出并不明显，增加了腹腔镜下肾盂旁囊肿去顶减压术的手术难度，导致术后复发率较高[2-3]。针对上述问题，我们尝试采用可视化穿刺经皮肾镜联合软性输尿管镜治疗肾盂旁囊肿，取得一定效果。现报道如下。

对象与方法

一、对象

2014年7月～2019年1月我院收治的肾盂旁囊肿病人71例，男性40例,女31例，年龄41～72岁,平均年龄(53.27±7.25)岁。术前均常规行CT增强及CTU检查，明确为肾盂旁囊肿，其中2例合并肾盏结石。囊肿直径4.6～7.5 cm,平均直径(5.3±1.1)cm。按照手术方法分为两组，其中实验组35例，采用可视化穿刺经皮肾镜联合软性输尿管镜治疗肾盂旁囊肿；对照组36例，采用后腹腔镜下肾盂旁囊肿去顶减压术治疗。两组病人年龄、性别比及囊肿直径比较差异均无统计学意义(P>0.05)。

二、方法

1.对照组：行腹腔镜下肾盂旁囊肿去顶减压。全身麻醉，健侧卧位，以腰桥抬高腰部。常规消毒铺巾后在患侧的腋中线髂嵴上方做纵行切口，置入人工气囊在后腹膜建立操作空间，随后以手指为导引，在手指引导下在肋缘与腋前线交界处及腋后线交界处做5 mm切口，置入5 mm穿刺Trocar，并在髂嵴上方切口置入10 mm穿刺Trocar，置入腹腔镜并打开气腹后，依次切开肾周筋膜，打开肾脂肪囊，在肾脏表面游离，找到肾盂旁囊肿后，提起囊壁，以超声刀剪开，吸尽囊液沿囊壁与肾实质交界处切除囊壁，打开“窗口”，以双极电凝止血。并在肾周放置硅胶引流管后关闭切口。

2.实验组：于术前2周患侧输尿管内常规留置双J管。病人采用全身麻醉，首先取截石位，常规消毒铺巾后以异物钳取出双J管，在斑马导丝的引导下留置扩张鞘。然后改变体位，男性采用斜侧卧+截石位，背部和水平面取45度夹角；女性可为俯卧位，保持双侧下肢分开呈“人”字位；组合并使用可视化穿刺经皮肾镜系统(相关组合和使用方法详见本团队前期论文[4])。在B超的引导下对肾盂旁囊肿进行穿刺，穿刺过程中在可视化穿刺系统的监视下依次穿过皮肤及皮下组织、肌肉、肾周组织及包膜、肾实质、最终进入肾盂旁囊肿(图1)。随即以可视化穿刺系统检查囊腔内部，如有小结石形成，则置入200 μm钬激光光纤，将结石击碎。随后抽出囊液，自穿刺针注入无水乙醇30～50 ml，保留10 min后，将乙醇抽出，并注入50～100 ml生理盐水。然后自输尿管软镜扩张鞘内置入软镜，在软镜下观察肾盂内有无结石，如有结石则以钬激光击碎，随后将可视化穿刺系统的光源亮度调整至最亮，软镜自肾盂内观察肾盂旁囊肿与肾盂贴合面最薄弱处，并在此处切开囊壁，置入斑马导丝至囊腔内，退出软镜及扩张鞘并循斑马导丝置入双J管，双J管头端置于囊腔内引流，退出可视化穿刺针，结束手术。术后1个月拔除双J管。

图1 可视化经皮肾镜监视下穿刺肾盂旁囊肿

3.观察及随访：统计两组病人手术时间、卧床时间、住院时间和治疗费用，并观察围手术期出血、感染及漏尿等并发症发生情况，两组病人均接受12个月随访，CT复查观察有无肾囊肿复发。

三、统计学方法

结果

两组病人手术均顺利完成，统计两组病人的手术时间、卧床时间、住院时间和治疗费用，结果上述指标比较，差异均无统计学意义(表1)。

表1 两组手术情况比较

对照组术后出现4例漏尿，经膀胱镜下患侧留置双J管后，均于出院后愈合；2例出现腹膜后血肿，经对症处理后治愈；2例术后出现发热等感染表现，予以抗生素治疗后治愈。实验组未出现术后漏尿；1例术后出现较明显肉眼血尿，经对症处理后治愈；1例出现尿液混浊伴腰痛、低热等尿路感染表现，予以抗生素治疗后痊愈。两组间术后并发症发生率见表2。术后12个月复查CT，对照组可见7例复发，实验组见1例复发(表2)。两组术后漏尿及囊肿复发率比较，差异有统计学意义(P<0.05)。

表2 两组术后并发症及复发率比较[例(%)]

讨论

肾盂旁囊肿是一类特殊肾囊肿，40岁以上多发，男女发病率无明显区别，其进展较缓慢。临床上通常根据CT表现对肾盂旁囊肿进行分级[5]，当出现因囊肿导致血尿、腰痛、高血压等临床症状时，或因囊肿压迫导致患侧肾盂明显受压时则常需要考虑手术治疗。肾盂旁囊肿位置相对较为隐蔽，突出于肾表面的囊壁面积很小，在使用腹腔镜手术方式进行去顶减压术时常发生囊肿寻找困难或囊肿壁开窗面积很小难以达到治疗效果。同时，由于肾盂旁囊肿多为良性病变，治疗方法上更加追求微创化，即以最小的创伤获得更满意的治疗效果。

为此，我们在实验组尝试使用了可视化穿刺经皮肾镜系统，并与软性输尿管镜相结合治疗肾盂旁囊肿。可视化穿刺经皮肾镜系统是一种新型的组合式穿刺装置，其核心部件是可视化穿刺针，可在穿刺过程中实时监视穿刺层面，结合B超定位，在治疗过程中做到精准穿刺，减少手术创伤。本研究团队在此之前已利用这一系统治疗各类复杂性肾结石[4,6]，取得满意效果。本研究中，我们使用可视化穿刺针可直视穿刺层面的特点，准确的穿刺到肾盂旁囊肿腔内。由于可视化穿刺针安装工作通道套件后即为一个Fr4.8的超微肾镜，我们可使用这一系统观察囊肿内部有无小结石、囊腔是否与肾盂相通，如有结石则可以直接自可视化穿刺系统置入钬激光光纤加以击碎。而腹腔镜治疗肾盂旁囊肿时，由于镜头观察角度的问题，往往难以看到囊腔内部情况，不仅无法处理囊腔内小结石，而且囊腔如有小的破损与肾盂相通也难以发现，由此可以导致术后肾盂尿液从腹腔镜在囊壁表面的开窗部分流出，引起漏尿。而可视化穿刺系统仅在囊壁表面留下直径1～2 mm的穿刺孔，术后可以快速闭合，大大减少了漏尿的发生。本研究中，对照组有4例病人出现术后漏尿，而实验组无漏尿，证明实验组采用的治疗方式可有效减少漏尿发生机会。

肾盂旁囊肿治疗的另一问题是复发。由于腹腔镜在此类囊肿表面可开窗的面积很小，容易引起囊肿壁再次闭合导致复发。本研究中，实验组的囊肿复发率低于对照组，其原因可能有以下两方面：(1)实验组在穿刺囊肿后，使用无水乙醇处理了囊腔，作为一种硬化剂，无水乙醇可促进囊肿壁产生变性硬化并粘连闭合[7]；(2)实验组同时使用软性输尿管镜自肾盂方向对囊壁进行切开并留置双J管作为内引流[8]，此方法可能进一步持续降低囊肿内的压力，促进了囊壁闭合，从而减少复发。

此外，在手术时间、卧床时间、住院时间，治疗费用，以及出血和感染等并发症方面，实验组与对照组无明显差异，表明实验组的治疗方法具有良好的安全性，并有很好的治疗效果，且不增加病人的经济负担。