重症急性胆源性胰腺炎与重症高脂血症性急性胰腺炎的临床特点分析

王爱国 潘文胜*

重症急性胰腺炎（SAP）是一种发病重，进展迅速，病死率较高的内科疾病，国内一项多中心临床研究的数据表明中国SAP 患者病死率约11.8%［1］。急性胰腺炎发病的常见原因主要以胆源性、高脂血症、酒精性等因素引起。高脂血症是急性胰腺炎（AP）的常见病因之一，高脂血症性胰腺炎（HTGP）约占全部AP 的1%～8.3%。随着我国肥胖人群及高脂血症患者的增多，HTGP 的发病率有所增加。本文旨在比较分析重症急性胆源性胰腺炎与重症急性高脂血症性胰腺炎的临床特征，包括危险因素，预后，提高临床医生对于重症高脂血症性急性胰腺炎的认识，早期诊断，早期干预，尽可能的降低患者病死率，降低社会医疗负担。

1 资料与方法

1.1 一般资料 胆源性SAP 患者55 例，男29 例，女26 例；平均年龄61.02 岁，平均住院24.58 天，平均住院费用38,604.85 元，Ranson 评分（4.07±0.10）分，CT 严重程度指数（CTSI）（6.10±0.18），血清白蛋白水平（32.5±0.52）g/L，血清C 反应蛋白（CRP）（176.46±3.49）mg/L，胸腔积液发病率54.5%，败血症发病率5.45%，ARDS 发病率10.9%，急性肾功能衰竭发病率9.09%。高脂血症SAP 组患者30 例，男19 例，女11 例；平均年龄39.6 岁，平均住院29.17 天，平均住院费用51,999.12 元，Ranson 评分（5.10±0.13）分，CTSI（8.58±0.39），血清白蛋白水平（28.70±1.49）g/L，血清CRP（246.80±5.10）mg/L，胸腔积液发病率50.0%，败血症发病率5.61%，ARDS 发病率20.0%，急性肾功能衰竭发病率20.0%。

1.2 诊断标准 中华医学会消化病学分会胰腺病学组专家关于SAP 的内科规范治疗建议，SAP 的诊断至少应该满足以下3 项中的2 项：（1）上腹痛、血清淀粉酶水平升高＞3 倍；（2）计算机断层成像（CT）或磁共振（MR）有急性胰腺炎的变化，同时有胰周广泛渗岀和（或）胰腺坏死、和（或）胰腺脓肿等改变；（3）器官功能衰竭［2］。

1.3 住院诊治 患者72 h 内均安排胰腺增强CT 检査，心电监护，监测心、肝、肾、肺、脑等重要脏器有无并发症，禁食，胃肠减压，补液，纠正水、电解质、酸碱失衡，营养支持，抑制胰酶分泌，制酸，抗炎等内科保守治疗。若出现以下并发症者则行外科手术治疗：（1）胰腺坏死范围呈进行性扩大，并发腹腔间隔室综合征（ACS）；（2）胰腺脓肿，腹腔引流无效；（3）胰腺假性囊肿，腹腔引流无效；（4）胆道梗阻，ERCP 内镜取石失败［3］。

1.4 危险因素分析 55 例重症急性胆源性胰腺炎患者，30 例重症急性高脂血症性胰腺炎患者，针对以下指标分析：性别、年龄、住院天数、住院费用、Ranson评分、CTSI、胸腔积液发生率、血清CRP、急性肾功能衰竭发生率、败血症发生率、ARDS 发生率、死亡率。

1.5 统计学方法 采用SPSS 20 统计软件。计量资料以（±s）表示，组间比较采用成组t检验；计数资料以n或%表示，组间比较采用χ2检验，以P＜0.05 为差异具有统计学意义。

2 结果

胆源性SAP 与高脂血症性SAP 的临床比较分析，见表1。

表1 胆源性SAP与高脂血症性SAP的临床比较分析（±s）

表1 胆源性SAP与高脂血症性SAP的临床比较分析（±s）

指标 胆源性SAP 组 高脂血症SAP 组 P 值男/女（n） 29/26 19/11 0.149平均年龄（岁） 61.02±1.02 39.60±0.87 0.001住院时间（天） 24.58 29.17 0.092住院费用（元） 38604.85 51999.12 0.000 Ranson 评分（分） 4.07±0.10 5.10±0.13 0.071 CTSI 6.10±0.18 8.58±0.39 0.096胸腔积液（%） 54.50 50.00 0.250白蛋白（g/L） 32.50±0.52 24.70±1.49 0.000 CRP（mg/L） 176.46±3.49 246.80±5.10 0.030败血症发生率（%） 5.45 5.61 0.100 ARDS 发生率（%） 10.90 20.00 0.030急性肾功能衰竭发生率（%） 9.09 20.00 0.010死亡率（%） 9.10 16.7 0.040

3 讨论

SAP 起病快，发展迅速，早期易出现多脏器功能衰竭（MODS）并发症，病死率较高，本研究组报道其病死率为11.8%，与国内外学者报道一致。目前国内学者多采用Ranson 评分，APACH-II 评分、C-反应蛋白（CRP）和CTSI，血钙评估SAP 患者预后。胸腔积液，入院24 h 血清白蛋白水平预测SAP 预后的研究成为国内外学者研究热点［4-6］。

炎症介质的大量释放易诱发全身炎症反应综合征（SIRS），ARDS 亦导致蛋白合成受到抑制，住院后24 h 低白蛋白血症（白蛋白＜30 g/L），患者病死率明显增加，该学者推测低白蛋白血症是住院SAP 患者死亡的严重危险因素［7］。炎症介质的“瀑布级联”反应或者SIRS 导致内毒素水平的急剧升高，诱发败血症，ARDS由于机体处于高分解代谢状态，血清白蛋白水平显著较低［8］。关于SAP 死亡危险因素研究，血清CRP ≥170 mg/L，OR 值为7.074；血清白蛋白≤30 g/L，其OR 值为7.224，推测低白蛋白血症较CRP 水平更能预测住院SAP 患者病死率［9］。本研究发现，高脂血症SAP 组患者血清白蛋白水平（24.70±1.49）g/L，高脂血症SAP 组患者血清白蛋白水平明显偏低，两者差异有统计学意义（P=0.00）。胆源性SAP 组患者血清CRP（176.46±3.49）mg/L，高脂血症SAP 组患者血清CRP（246.80±5.10）mg/L，两者差异有统计学意义（P=0.03），本研究结果与文献报道一致，高脂血症SAP 组患者低白蛋白血症、较高水平的CRP 导致炎症反应呈现“瀑布级联”反应，进一步诱发败血症、ARDS、急性肾功能衰竭等后续连锁反应。另外，本研究结果显示胆源性SAP 组患者ARDS 发病率10.9%，高脂血症SAP 组患者ARDS 发病率20.0%，两组差异有统计学意义（P=0.03）。胆源性SAP 组患者急性肾功能衰竭发病率9.09%，高脂血症SAP 组患者急性肾功能衰竭发病率20.0%，两组差异有统计学意义（P=0.01）。

综上所述，高脂血症组SAP 患者相对年轻化，更易出现低蛋白血症，血清CRP 水平更高，且该类患者易发生急性肾功能衰竭、ARDS 等，死亡率也会显著性增加。需要更谨慎处理该种类型的SAP 患者，早期积极有效的干预可以降低患者死亡率，降低社会负担。