Q开关Nd：YAG倍频532 nm激光联合强脉冲光治疗雀斑的临床疗效观察

邓佳，相文忠，乔刚，郑涵，章泳，刘继峰

（浙江省杭州市第三人民医院，浙江 杭州 310009）

雀斑是常见于面部的孤立不融合的棕褐色小斑点，为常染色体显性遗传性疾病，日晒后可促发和加重，多自幼年起病，青春期加重，女性多于男性。近年来随着激光技术的发展，调Q激光和强脉冲光（DPL）因安全性高、疗效显著，现已经成为雀斑治疗的重要方法。现回顾性分析192例雀斑患者，分别采用Q532 nm激光、DPL，以及二者联合治疗，对比3种方法的临床效果及安全性，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 所选研究对象为2016年8月—2017年8月在我院皮肤科激光美容中心门诊就诊的192例雀斑患者。采用回顾性分析的方法，对192例患者的临床资料进行调查。所有患者均为女性，年龄16～48岁，平均32岁。皮损发生部位均为面部，多集中于鼻梁及两侧面颊部，所有病例均符合《中国临床皮肤病学》诊断标准[1]。

排除标准：①孕妇；②术前1个月内口服维A酸类、四环素类等光敏药物者；③近期接受过曝晒或术后无法避免曝晒者；④糖尿病患者、癫痫患者、瘢痕体质者及有异常色素沉着病史者；⑤治疗区域皮肤有活动性感染病灶及过敏反应者；⑥近1年来做过化学剥脱换肤术者或连续使用过美白祛斑产品者；⑦装有心脏起搏器或有严重的心肝肾功能不全者；⑧雀斑合并黄褐斑等其他色素增加性疾病的患者。

将192例患者根据治疗方法分成3组：A组采用Q开关Nd：YAG倍频532 nm激光治疗，共入选72例；B组采用DPL治疗，共入选53例；C组采用Q532 nm激光联合DPL治疗，共入选67例。

1.2 方法

1.2.1 仪器及参数设置 Spectra Nd：YAG激光治疗仪为韩国Lutronic公司生产，脉宽5～20 ns，波长532 nm，根据雀斑大小选择光斑直径2～4 mm，根据皮损颜色和治疗反应，选用能量密度1.0～1.7 J/cm2，频率1～2 Hz；辉煌360激光嫩肤仪为以色列飞顿激光公司生产，输出波长为500～650 nm的治疗头，脉宽10～15 ms，根据肤色深浅、皮损颜色和治疗反应，选用能量密度6.0～8.0 J/cm2。

1.2.2 治疗方法 治疗前所有患者均签署知情同意书。治疗前患者使用洁面乳清洗面部皮肤，皮损部位照相并存档。A组患者用Q532 nm激光治疗，根据皮损颜色、肤色及部位先试做2～3个光斑，治疗后雀斑部位皮肤终点反应为霜白色，不渗血、不破皮为佳，确定适当的能量密度后继续治疗。一般选用光斑直径2～4 mm，频率1～2 Hz，能量密度1.0～1.7 J/cm2。治疗后即予冰袋冷敷15 min，予抗菌素软膏2次/d外涂至痂皮脱落，术后注意防晒。治疗后2～4周复诊，观察治疗效果，治疗1次未痊愈者，治疗6个月后对比治疗前后照片，对剩余皮损做补充治疗。B组患者用DPL治疗，先在治疗区均匀涂上2～5 mm厚的冷凝胶，根据患者肤色、皮损颜色、疼痛耐受性，先在耳前试做2～3个光斑，治疗后皮肤终点反应为略微发红，雀斑颜色较前略加深，但不出现水疱、焦痂等烫伤样改变为度，确定适当的能量密度后逐步分区进行治疗。一般选用脉宽10～15 ms，能量密度6.0～8.0 J/cm2。治疗后1个月复诊，观察治疗效果，治疗未痊愈者，每个月后可根据皮损情况再重复进行治疗。C组患者用Q532 nm激光联合DPL治疗，先以Q532 nm激光治疗1次，治疗6个月后再以DPL治疗，治疗未痊愈者，每个月后重复进行DPL治疗，具体治疗方法同上。

1.2.3 疗效判定 治疗后每1个月门诊随访，随访1年。术后半年及1年分别由专业医师与患者对治疗前后皮损照片进行对照，综合评估疗效。疗效判定参考4级评价法[2]，按照皮损数量减少程度和颜色消退程度，分为痊愈、显效、好转、无效4个等级。痊愈：皮损消退≥95%；显效：皮损消退60%～94%，颜色显著变淡；好转：皮损消退20%～59%，颜色变淡；无效：皮损消退＜20%，颜色无明显变化。若经治疗后皮损消退基本与正常皮肤一致，但观察期间皮损复起则为复发。同时在末次复诊时询问患者对皮损改善的满意度，满意度评价分4级：A为很满意，B为满意，C为比较满意，D为不满意。统计每组的复发率及总满意度。治愈率=痊愈例数/总病例数×100%，复发率=复发例数/总病例数×100%，总满意度=（A例数+B例数+C例数）/总病例数×100%。

1.3 统计学方法 分别采用Wilcoxon秩和检验和Fisher精确检验进行两两比较，Bonferroni矫正P值，检验水准α=0.05，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

Q532组、DPL组、联合组平均治疗次数分别为1.18、4.36、2.31次，3种方法的治疗次数比较差异有统计学意义（P<0.000 1），显示DPL组治疗雀斑所需次数最多。见表1。

表1 3种方法治疗次数比较 例

Q532组、DPL组、联合组的治愈率分别为72.22%、39.62%、80.60%，其中Q532组与DPL组（P=0.0026）、DPL组与联合组（P<0.000 1）比较差异有统计学意义，Q532组与联合组差异无统计学意义（P=0.585 9），显示与DPL组相比Q532组及联合组治疗雀斑的治愈率更高；复发率比较：Q532组、DPL组、联合组的复发率分别为26.39%、45.28%、16.42%，其中DPL组与联合组比较差异有统计学意义（P=0.003 1），Q532组与 DPL组（P=0.108 8）、Q532组与联合组（P=0.646 4）差异无统计学意义，显示与DPL组相比联合组治疗雀斑的复发率更低。见表2。

表2 3种方法疗效比较 例（%）

Q532组、DPL组、联合组的满意度分别为88.89%、79.25%、100%，其中DPL组与联合组（P=0.000 2）、Q532组与联合组（P=0.019 7）比较差异有统计学意义，Q532组与DPL组差异无统计学意义（P=0.6202），显示联合组治疗雀斑的满意度显著高于DPL组及Q532组。见表3。

表3 3种方法患者满意度比较 例

所有病例中，有5例留下暂时性色素沉着，均为Q532 nm激光治疗所致，并均在半年内消退。DPL组和联合组治疗后均未出现色素沉着，亦无水疱、瘢痕等不良反应，面部治疗区域皮肤较以前更光滑、细腻。

典型病例：患者女，30岁，诊断为面部雀斑。治疗前患者颜面部可见散在分布的雀斑，部分皮损颜色深、边界清，部分皮损颜色浅、边界模糊不清。先用Q532 nm激光治疗1次，6个月后再用DPL每个月治疗1次，共4次，随访1年。颜面部雀斑基本消退，肤色变亮，无发生不良反应，患者及医师对治疗效果均满意，见图1。

图1 典型病例

3 讨论

Q532 nm激光治疗雀斑是依据选择性光热作用原理[3]，在纳秒级时间内雀斑的黑素小体吸收大量的激光能量，产生剧烈的热膨胀而发生热崩解，黑素颗粒碎屑结痂脱落。因Q532 nm波长接近血管内氧合血红蛋白的吸收峰值，当能量足够大时临近小血管也可发生机械损伤产生紫癜，炎性介质改变黑素细胞的活性导致色素沉着。雀斑周围的正常组织黑素含量少，吸收光能少，则损伤极轻。所以浅肤色，雀斑颜色深而边界清者，治疗效果越明显，色素沉着越不易发生。Q532 nm激光可实现点对点的精确治疗[4-5]，治疗后即刻皮损呈灰白色膜，治疗区反应性红肿，1 d后局部结痂，痂皮7～14 d脱落，脱痂后呈白色或粉红色。治疗后2～3个月应避免日晒，并口服维生素C和维生素E，禁光敏性食物和药物，防止色素沉着的发生。

DPL对色素斑是扩展的选择性光热作用，脉宽大于黑素小体的热驰豫时间，虽然色基仍是黑素小体，但靶位却是色素斑整个皮损，导致皮损内细胞成分变性和自然更替。DPL可作用于皮肤深层组织，刺激胶原纤维和弹力纤维的新生和重塑，还能治疗面部的其他色斑、毛细血管扩张、细小皱纹等皮肤光老化现象，恢复皮肤弹性和光泽[6-7]。强脉冲光全面部治疗后反应轻微，部分患者出现皮肤暂时性潮红，一般1 d内即消退，色斑处可能出现微痂，约3～10 d自然脱落，术后恢复快，几乎不影响工作和生活[8]。

Q532 nm激光治疗雀斑的优点是在局部组织的光能吸收、色素颗粒的爆破力度等方面更有优势，对色素的清除作用更为彻底，复发率较低[9]。小光斑点对点治疗，针对性强，对于皮损颜色深、边界清晰的雀斑类型优势明显，一次性清除率高。Q532 nm激光的缺点是恢复期较长，色素沉着发生相对较多。DPL更适用于皮损颜色浅、边界不清、肤色暗沉的雀斑类型，痛感轻微，恢复期短，色素沉着发生少，还可改善肤色肤质。DPL的缺点是一次清除率低，大多需要多次治疗，治疗周期长，易于复发。

在临床治疗中笔者发现，有较多雀斑患者部分皮损颜色深、边界清，而全面部大部分皮损颜色浅、边界模糊不清，此种类型的雀斑应用单一方法治疗均效果有限，所以这种较复杂的情况更适用于Q532 nm激光和DPL联合治疗。先用Q532 nm激光将局部颜色深、边界清的雀斑一次性清除，再通过多次DPL治疗颜色浅、边界不清的雀斑，从而改善整体祛斑效果，且治疗风险并未因此增大。故此要综合患者的肤色类型、色斑特点、主观意愿及经济承受能力等，采用Q532 nm激光和DPL联合治疗的方法，相互弥补不足，既可以有效清除色斑，又可以获得整体嫩肤效果，达到更好的临床疗效[10-11]。本组资料显示：Q532 nm激光联合DPL治疗雀斑治愈率更高，复发率更低，无明显不良反应发生，且患者获得了综合的美容效果，因此满意度最高，值得更广泛的应用。

值得注意的是，雀斑是常染色体显性遗传疾病，日晒可使其加重。亚洲人普遍肤色较深，黑素细胞活跃，治疗后易发生色素沉着等不良反应，因此治疗方法和能量参数的选择更须谨慎，操作者的经验相对重要，治疗后务必严格防晒，定期随访，必要时予维护性治疗，可获得相对稳定的疗效。