竖脊肌平面阻滞对乳腺癌改良根治术后快速康复的影响

沈功杰，唐岩

作者单位： 315400 浙江省余姚，余姚市妇幼保健院

乳腺癌改良根治术后通常伴随剧烈的疼痛，因此采取有效的措施防治术后疼痛，对患者的预后非常有利。竖脊肌平面阻滞（ESPB）是近年新提出的镇痛方式[1]，研究表明在胸椎水平行ESPB 可以减轻相应区域手术后的疼痛[2]。因此，本研究通过观察ESPB 对乳腺癌改良根治术后的镇痛效果、康复指标和围术期恶心呕吐等并发症的发生情况，探讨其对术后快速康复（ERAS）的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集2019 年4 月至2020 年3 月于浙江省余姚市妇幼保健院行乳腺癌改良根治术的患者60 例，均为女性，年龄42 ～63 岁，ASAⅠ～Ⅱ级，排除有严重系统性疾病、曾接受过放疗和化疗、皮肤穿刺部位有感染、对局麻药过敏、阿片类药物依赖史者。术前告知患者实验相关情况，并签订同意书，本研究已获医学伦理委员会批准。采用随机数字表法分为ESPB 组（E 组）和对照组（C 组），各30 例。

1.2 方法

1.2.1 ESPB 方法 入室后开放外周静脉，常规心电监护。麻醉诱导前，E 组于侧卧位行超声引导下ESPB。将超声探头与背中线平行放置定位T4 横突，用平面内方法在头侧将针插入超声探头下方，在超声引导下依次穿过斜方肌，菱形肌和竖脊肌并向横突前进，当针尖位于竖脊肌下方，注射少量局部麻醉将脊柱肌肉与横突分开，确定针尖的位置后注入0.375%罗哌卡因20 ml。

1.2.2 手术方法 于全身麻醉下行乳腺癌改良根治术。麻醉诱导根据患者情况采用常规剂量的丙泊酚、舒芬太尼、咪达唑仑和罗库溴铵诱导。术中予以静吸复合维持麻醉深度，术中根据患者的生命体征调整麻醉药量，将生命体征维持在基础水平的30%以内，按需追加肌松药。术后 C 组患者接受静脉自控镇痛（PCIA），配方：曲马多800 mg 和格拉司琼3mg，使用0.9%氯化钠稀释至100ml，负荷量2 ml，以2 ml/h 持续输注，PCA为2 ml，锁定15 min。

1.3 观察指标 采用视觉模拟（VAS）评分评估术后不同时间点（2、4、8、12、24及48 h）的疼痛情况；记录术后首次肛门排气时间、下床活动时间及住院时间，记录两组术后恶心呕吐和ESPB并发症情况。

1.4 统计方法 采用SPSS 20.0 软件进行统计分析，计量资料以均数±标准差表示，采用t 检验；计数资料采用2检验。P ＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般资料比较 两组一般情况和手术时间差异均无统计学意义（均P ＞0.05），见表1。

2.2 术后疼痛评分比较 两组术后4～24 h 静态、2 ～24 h 咳嗽时VAS 评分差异均有统计学意义（均P ＜0.05），见表2 ～3。

2.3 术后康复、不良反应发生情况比较

两组首次肛门排气时间、首次下床活动时间和术后住院住院时间差异均有统计学意义（均P ＜0.05），见表4。C 组发生恶心呕吐13 例，E 组发生5 例，差异有统计学意义（2=5.709，P ＜0.05）。E组均未发生ESPB 操作相关并发症。

3 讨论

ERAS 强调在围术期采取一系列有效处理措施，以减少手术应激，促进患者术后康复，包括减少阿片类药物的应用，降低术后恶心和呕吐（PONV）的发生率，并缩短住院时间[3]。乳腺癌改良根治术为乳腺癌治疗的主要手段之一，术后疼痛是影响患者术后恢复的重要因素，良好的术后镇痛可加快包括乳房手术在内的许多外科患者的术后恢复速度[4]。神经阻滞作为多模式镇痛的重要组成部分已广泛运用于外科手术，其中胸椎旁阻滞等由于操作复杂和严重并发症，应用受到限制[5]。

表1 两组一般情况和手术时间的比较

表2 两组不同时间点静态VAS 评分比较 分

表3 两组不同时间点咳嗽时VAS 评分比较 分

表4 两组术后康复相关指标比较

研究表明超声引导下ESPB 由于注射部位远离胸膜、主要血管和脊髓，因此不良反应发生率较低，安全性高，主要并发症包括针头插入部位的感染、局部麻醉毒性和过敏[6]。且ESPB 阻滞范围广，可以为从慢性肩痛到髋关节手术后疼痛的多种疾病提供镇痛作用[7]。因此，本研采E 组采用ESPB，结果显示两组术后4～24 h 静态、2 ～24 h 咳嗽时VAS 评分差异均有统计学意义（均P ＜0.05），这说明ESPB 具有较好的镇痛效果，患者术后疼痛轻微，有利于快速康复；E组肛门排气时间、首次下床时间及住院时间均低于C组（均P＜0.05），更说明ESPB对患者快速康复的影响。Bonvicini 等[8]在乳腺手术中的研究表明，ESPB操作较椎旁阻滞和硬膜外阻滞容易，且术中患者生命体征更加稳定、术后恢复快，与本文结果类似。同时，C 组PONV 发生率远高于E 组，这说明术前行ESPB 有利于降低术后恶心呕吐的发生率。

综上所述，ESPB用于乳腺癌改良根治术，患者术后疼痛程度低、术后不良反应发生率低、恢复快，有利于患者术后快速康复，值得临床推广应用。