两种内固定术式治疗A1 ～2 型成人胫骨干远端骨折疗效对比

郑斌斌，鲍建华，邵鹏

作者单位： 316000 浙江省舟山，舟山广安医院

胫骨干远端骨折患者因骨折区域软组织覆盖较少，出现开放性骨折风险较高，临床治疗难度较大。对于成人胫骨干远端骨折临床首选内固定手术治疗，尤以髓内钉和解剖钢板内固定最为常见[1]。但研究显示，髓内钉和解剖钢板内固定治疗胫骨干远端骨折术后均可能出现较为严重并发症[2]，临床应用受限，两者应如何选择尚存在争议。本研究通过分析解剖钢板内固定与髓内钉内固定手术治疗A1 ～2 型成人胫骨干远端骨折的疗效及安全性差异，旨在为手术方案选择提供更多参考，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取浙江省舟山广安医院2018 年1 月至2020 年1 月收治成人胫骨干远端骨折患者110 例，AO分型均为A1 ～2 型[3]。排除骨折累及远端关节面、多发骨折、病理性或陈旧性骨折及严重粉碎性骨折者。随机分为钢板组和髓内钉组，各55 例。髓内钉组男30例，女25 例；年龄（44.7±9.3）岁；包括交通事故伤32 例，压砸伤5 例，摔倒伤18例；AO/ASIF 分型A1 型41 例，A2 型14 例。钢板组男33 例，女22 例；年龄（45.1±9.1）岁；包括交通事故伤34 例，压砸伤6 例，摔倒伤15 例；AO/ASIF 分型A1 型44 例，A2 型11 例。两组一般资料差异无统计学意义（P ＞0.05）。

1.2 方法 手术均由同一组手术及麻醉医师完成操作，采用蛛网膜下腔阻滞或腰硬联合麻醉。髓内钉组取仰卧位，屈膝90°作患肢膝关节前方髌下正中切口，置入胫骨髓内钉导针；依次行闭合复位及充分扩髓，如闭合复位困难可作骨折端小切口辅助。髓内钉主钉置入胫骨远端关节软骨上1 cm，确定骨折复位及主钉深度满意，继续置入2 枚远端锁定钉，最后关闭切口完成手术。钢板组仰卧位，采用闭合复位，如闭合复位困难可作骨折端小切口辅助；闭合复位完成后于骨折断端经皮将克氏针2 ～3 枚置入，确定复位满意后于内踝前或胫骨远端外纵向切开，剥离骨膜后建立胫骨隧道；将胫骨远端解剖锁定钢板紧贴胫骨插入，通过近端辅助切口保证钢板达合适位置，置入1 枚克氏针远近端钉孔，透视确定钢板及骨折位置后置入锁定螺钉，确定骨折复位固定满意，最后关闭切口完成手术。

1.3 观察指标 记录两组一般手术情况、随访 6 个月踝关节功能评分（AOFAS）评分、骨折畸形愈合情况及内固定无效等。骨折畸形愈合指前后或内外成角、旋转成角及骨折端平行移位或缩短分别＞5°、10°、5 mm。

1.4 统计方法 采用SPSS 22.0 软件处理数据，计量资料以均数±标准差表示，采用t 检验；计数资料采用2检验。P ＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组一般手术情况比较 两组手术时间、住院时间差异均无统计学意义（均P ＞0.05），钢板组出血量低于髓内钉组（P ＜0.05），见表1。

2.2 两组临床疗效、不良反应比较 两组骨折愈合时间、随访6 个月AOFAS评分、骨折畸形愈合及内固定无效率差异均无统计学意义（均P ＞0.05），见表2。钢板组术后出现伤口渗液4 例，感染5例，疼痛13 例，不良反应发生率40.0%；髓内钉组出现伤口渗液2 例，感染2 例，疼痛10 例，不良反应发生率25.45%，两组不良反应发生率差异无统计学意义（2=2.02，P ＜0.05）。

3 讨论

研究显示，巨大外力冲击是导致胫骨干远端骨折发生关键原因，故存在一定比例粉碎性骨折、伴胫骨远端关节或软组织严重损伤患者[4]。因以上存在严重损伤患者需先行外固定处治疗，故本次研究中仅纳入骨折程度和软组织损伤较强胫骨干远端骨折类型，比较解剖钢板和髓内钉内固定手术获益。

本研究结果显示，钢板组手术出血量显著少于髓内钉组。这可能因为髓内钉内固定手术过程中需行扩髓操作。但需要注意髓内钉内固定术中出血量尽管多于解剖钢板内固定术，但两组手术出血量均＜200 ml，无术中输血病例，故对于临床选择影响较小。同时两组手术时间、住院时间及疗效指标差异均无统计学意义，亦与既往报道结果一致[5]；此外两组患者随访6 个月AOFAS 评分评价均达优或良，进一步证实对于A1 ～2 型成人胫骨干远端骨折患者髓内钉和解剖钢板内固定均可获得满意效果。

表1 两组手术相关临床指标比较

表2 两组疗效相关指标比较

本研究笔者观察到髓内钉组骨折畸形愈合发生率更高，但与解剖钢板组相比差异并无统计学意义。因胫骨干中段髓腔狭窄而远端髓腔较宽这一特点，国外学者报道胫骨干远端骨折患者行髓内钉内固定手术后骨折畸形愈合率最高可达50%[6]；同时以往研究中并未实施阻挡钉技术，故畸形愈合更易发生[7]。本研究髓内钉组操作过程中采用阻挡钉技术辅助，术后骨折畸形愈合率不足5%，较早期报道明显降低，进一步证实该技术应用重要价值。本研究两组术后感染发生率组间比较差异无统计学意义，但钢板组感染发生率高于髓内钉组，笔者认为解剖钢板内固定术后感染风险升高可能与术中骨膜及其他软组织需大量剥离及皮下隧道建立有关，故在实际操作中应最大限度保证操作轻柔，避免反复牵拉，减轻软组织损伤。

综上所述，解剖钢板内固定与髓内钉内固定手术治疗A1 ～2 型成人胫骨干远端骨折疗效及安全性相当，同时解剖钢板内固定手术较髓内钉固定术中创伤更为轻微。但需要注意研究中纳入样本量相对较少，且属于单中心报道，结论无法避免选择偏倚可能，故所得结论仍有待后续研究进一步确证。