慢性肾病患者对信息化延续护理需求的探讨

毛聪波，冯微微，李维娜，马珊珊，郁安娜，孙懿，欧阳凌霞

作者单位： 315100 宁波，宁波市鄞州区第二医院

延续护理是一种提供给治疗复杂但病情稳定的患者或有康复需求患者的有成本效益的健康照护，使患者在出院后得到持续的卫生保健，促进其康复。目前关于糖尿病、脑卒中及慢性心力衰竭方面延续护理报道较多，针对慢性肾病（CKD）的延续护理研究报道较少。笔者通过对CKD 住院患者对延续护理的认知和需求的调查分析，为延续护理的信息化模式提供参考。报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2018 年4 月至2019 年3 月在宁波市鄞州区第二医院肾内科住院的CKD 患者240 例。纳入标准：（1）符合CKD的诊断标准[1]；（2）年龄18 ～90 岁；（3）患者意识清楚，有一定的阅读能力和语言表达能力；（4）患者或家属自愿接受问卷。排除同时患有多种并发症，病情危重，不能自述完成问卷者。

1.2 方法

1.2.1 组建延续护理小组 本院疾病管理中心成立于2017 年初，组建了由医生、护士、营养师和IT 工程师四位一体的慢性肾病管理团队。本课题在此基础上组建延续护理小组，由护士长任小组组长，并选两名理论知识扎实、临床经验丰富的肾内科医师参与课题研究。

1.2.2 设计调查问卷 课题组成员在学习国内外文献和咨询国内领域专家的基础上，讨论调查问卷的内容并精心设计调查问卷。内容包括患者年龄、性别、学历、医保类型、家庭情况等基本信息，调查问题涵盖对延续护理的认知情况、需求情况以及对信息化延续护理的方式、内容的需求等11 个方面。

1.2.3 调查问卷表维护及信息系统 IT工程师负责把调查表单维护到CKD 慢病管理系统的云随访管理随访平台，并对课题成员进行应用培训。

1.2.4 培训调查员 选取10 名本科室医护人员为调查人员，课题成员在调查前对调查人员进行培训，包括自我介绍及项目的说明、说服方式等；规范在调查对象拒访时的应对方法；手机APP 的使用。医护人员通过APP 自动向患者发送调查问卷，规范调查。

1.2.5 数据整理 调查结束时IT工程师负责结果导出，两位课题成员负责汇总分析。

1.3 统计方法 使用SPSS 19.0 统计软件进行分析，计数资料比较采用2检验。P ＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 基本情况 共发放问卷246 份，回收有效问卷240份，回收有效率为97.6%。其中男137 例，女103 例；年龄18 ～90岁，平均（61.6±16.2）岁；文化程度：初中毕业及以下者186 例，高中毕业者31 例，大学及以上者23 例；CKD1 ～5 期患者分别为6 例，25 例，51 例，88 例和70 例。

2.2 CKD 患者对延续护理的认知情况186 例（77.5%）患者觉得出院意味着干预服务的结束；149 例（62.1%）患者不了解延续护理，不知道延续护理的意义；只有91 例（37.9%）患者了解延续护理的概念，且知晓率随着文化程度的提高而上升（P ＜0.05），见表1。

2.3 CKD 患者对信息化延续护理的需求情况 209 例（87.1%）患者认为常规的出院指导不能满足自己长期对干预的需求，216 例（90.0%）患者认为自己需要延续性干预服务。169 例（70.4%）患者选择持续性随访和指导作为延续护理内容，内容包括个性化饮食指导、体质量管理、运动锻炼、用药指导、并发症的预防及观察方面，需求比例分别为83.8%、47.1%、29.2%、45.0%和45.8%。对于随访频次希望每周1 次、两周1 次、每月1 次、两个月1 次、三个月1 次的比例分别是5.9%、28.3%、47.1%、15.0%和3.7%。对于延续护理随访形式：电话随访、基于网络平台的信息化健康随访、家庭访视及患者俱乐部的需求比率分别是58.3%、20.8%、11.7%和9.2%。对于希望提供延续性干预服务的人员（多选题），医生、护士、营养师、药师及心理咨询师的比例分别为68.8%、79.2%、22.1%、9.2%和6.7%。

表1 不同文化程度的患者知晓情况的比较

3 讨论

延续性护理的需求主要集中在老年、慢性病及恢复期较长的患者。流行病学调查显示：我国CKD 患病率约为10.8%[2]，达1.2 亿之多，美国成人CKD 的患病率约为11.0%[3]，CKD 已成为全球性公共卫生问题。CKD 具有患病率高、反复发作、治疗周期长、治疗费用高及病死率高等特点，对于大部分患者出院后仍然存在一定的健康问题，仍需坚持长期药物等治疗。按时服药、定期复查对CKD患者至关重要，但临床发现患者出院后离开了医护工作者的督促，多数遵医行为较差，因此延续护理显得尤为重要。

延续护理目前在我国普及率不高。本研究显示62.1%的患者不了解延续护理，与相锋[4]研究一致。主要原因是目前本院还未全面启动延续护理，医护人员自身对延续护理基本概念、实施路径等了解不充分，对患者健康宣教不到位。本研究显示对延续护理认知度随着患者文化程度的提高而提高，初中毕业及以下者只有29.6%的患者知晓延续护理，而大学及以上者中86.9%的患者知晓，但本研究77.5%的患者是初中毕业及以下学历，考虑与就医人群来自农村及老年患者较多有关。

CKD患者对延续护理的需求较高。本研究90.0%的患者认为自己需要延续性干预服务；47.1%的患者需要每月1 次干预指导；70.4%患者选择持续性随访和指导，指导内容有多方面需求；58.3%的患者选择传统的电话随访模式；79.2%的患者希望护士作为干预人员。这些需求工作量巨大，对患者和干预人员在时间上的要求较高，且实时交互性差，使出院患者的客观干预需求不能得到满足，难以实现有效的延续护理。随着移动互联网的普及，医院信息化建设有了新模式，通过移动互联网与患者建立沟通渠道，提供在线医患沟通、自动随访、提醒和健康宣教为核心的信息化随访平台，通过互联网居家检测设备采集患者健康数据，信息化的随访模式将成为CKD科研随访和患者管理行之有效的方法[5]。本研究显示20.8%的患者有基于网络平台进行信息化健康随访的需求，为本科正在探索CKD 患者从离院到家庭到再入院的全程闭环延续护理模式提供参考。