精细化护理管理在腹腔镜胆囊切除术围手术期中的护理效果观察

杨正翠，程欣，李洁

作者单位： 313301 浙江省安吉，安吉县第三人民医院（杨正翠、程欣）；海军军医大学第一附属医院（李洁）

腹腔镜胆囊切除术（LC）是临床治疗胆囊良性病变的主要方法，具有创伤小、术后恢复快及切口美观等优点[1]。研究表明，该手术术中低体温发生率可高达50%～70%，易引起循环功能及呼吸系统紊乱，且考虑手术作为侵入性操作，手术室管理对手术安全性及患者主观感受影响较大[2]。本研究拟探讨精细化护理管理在LC围手术期的护理效果，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集2019 年1—12 月浙江省安吉县第三人民医院收治的行LC手术治疗的良性胆囊疾病患者145例，纳入标准：（1）经腹部MRI、内镜逆行性胰胆管造影术（ERCP）或B 超等影像学检查确诊，且符合《中国慢性胆囊炎、胆囊结石内科诊疗共识意见（2018 年）》[3]中良性胆囊疾病诊断标准者；（2）具有LC 手术适应证，行择期手术者；（3）对研究知情并自愿签署知情同意书者。排除标准：（1）凝血功能异常者；（2）合并肝组织纤维化或肝脏良性肿瘤者；（3）伴有严重心、肺及肾等器官病变者；（4）近3 个月内胆囊炎急性发作者。

采用随机数字表法分为对照组（n=73）和观察组（n=72）。观察组男42 例，女30 例；平均年龄（51.2±6.2）岁；平均病程（3.3±1.1）年；疾病类型为结石性胆囊炎24 例，单纯性胆囊结石38 例，胆囊息肉10 例。对照组男46 例，女27 例；平均年龄（50.1±6.3）岁；平均病程（3.6±1.5）年；疾病类型为结石性胆囊炎21 例，单纯性胆囊结石40 例，胆囊息肉12 例。本研究已获得医院伦理委员会批准，两组一般资料差异无统计学意义（P＞0.05），有可比性。

1.2 方法 对照组采用传统常规护理：入院后向患者介绍病区环境、主治医生等情况，向患者及家属普及良性胆囊疾病病因、LC术成功率及术后常见并发症等，嘱术前禁食12 h 及禁饮6 h。术前30 min进行麻醉药物注射，术中对血压、心电图、心率及血氧饱和率等进行监测分析，术后对并发症及时处理。出院后1个星期进行电话随访并预约复诊时间。

观察组实施精细化护理管理：（1）成立精细化护理小组专业培训：由肝胆外科医师、麻醉师、临床药师、营养师、多学科护士及相关学科参与的工作人员组成，护士长1 名负责组织协调与管理及规范化培训，肝胆外科中心主任1名及执业医师1 名共同负责患者的LC 手术围术期管理，专科护士3名提供咨询服务并遵循医嘱实施护理措施。科室1 次/周定期开展精细化护理专业培训[4]，制定护理计划。（2）术前：建立快速住院通道，由病房总住院医师集体接待门诊患者，提供院前咨询，并由专业人员通过视频、PPT、图片等途径进行术前心理疏导及健康教育宣教，巡回护士术前1 d 进行访视，告知手术的安排及保证病房至手术室的顺利过渡。临床药师参与术前抗生素的使用指导。饮食以易消化、清淡的半流质类食物为主，为避免术后胃液反流术前可服用80 ml 的温水。针对无胃肠动力障碍的患者可于术前禁食8 h、禁饮4 ～5 h。术前1 h 设置手术室温度为22～25 ℃，湿度为50%～60%，并提前做好手术器械及药物准备，严格参照“三查七对”进行核实。麻醉科医师需完善胃肠道准备，考虑机械性肠道准备会导致患者体内水、电解质的大量丢失，以致出现手术应激，并增加术后并发症发生风险，因此无需进行机械性肠道准备，且不需常规留置鼻导管及尿管。（2）术中：待患者入室后，手术室护士协助麻醉医师对患者个人信息进行核实，快速建立静脉通道。入室后麻醉诱导前行肌注阿托品等麻醉药物，术中严格监控麻醉深度，加强体温监控，保证手术室内温度及湿度适宜，必要时可调节变温毯温度于38～40 ℃，对输注的液体和手术冲洗液采用加温仪加热至36 ～37 ℃。使用小棉被覆盖患者暴露在外的皮肤，避免其与手术床或金属器械接触。在受压局部放置压疮贴。负极板应放在其肌肉组织丰富的位置。麻醉医师实施目标导向液体治疗，维持患者出入量的平衡，避免输液过渡和不足。连接并调整腹腔镜系统，建立二氧化碳气腹，保证注射速度为1.5ml/min，腹压为13.5mmHg（1 mmHg≈0.133kPa），采用加温气腹机加热二氧化碳至37℃。术中补充晶体∶胶体为3∶1，当天输液＜2000ml。术中规范化人员走动，并严格执行无菌操作，密切关注其生命体征及腹内压变化，及时清洁电凝钩，避免影响电凝效果。术毕后清点手术器械，并逐层缝合，使用无菌敷料固定。（4）术后：麻醉清醒后，观察有无不适，针对有饮水需求的患者，可少量多次保护会咽部黏膜，若无明显胃肠道反应，则逐渐过渡为流质、半流质、软食和普食。将柠檬切片置于患者鼻下或床头，可预防恶心、呕吐症状，咀嚼口香糖“假饲”治疗，可促进肠蠕动恢复。术后疼痛评估采用数字疼痛量表（NRS）评分[5]，监测术后6、12、24、48 及72 h 的疼痛状况。镇痛方案采用超前镇痛、多模式镇痛及个体化镇痛模式相结合的止痛措施，动态评估其疼痛变化，连续3 次评分≤3 分可停止用药，在药物止痛的基础上，可利用音乐疗法、局部按摩、热敷等方法转移注意力。术后无需去枕平卧6 h，患者清醒后即可摇高床头，术后6 h 内以床上活动为主，后可进行下床活动，下床活动时间限定在24 h 以内。

1.3 观察指标（1）比较两组围术期指标，如手术时间、术中失血量、肠鸣音恢复时间、术后肛门排气时间、排便时间、术后下床时间及住院时间。（2）应激指标：记录两组术前1 d 及麻醉苏醒时指标变化，如收缩压（SBP）、舒张压（DBP）、心率（HR）及平均动脉压（MAP）。（3）疼痛程度：分别于术后6、24 及72 h 行NRS 评分。（4）心理状态：于术前1 d 及术后3 d 使用贝克焦虑量表（BAI）[6]及贝克抑郁问卷（BID）[7]评估。（5）并发症，包括泌尿系统感染、皮下气肿、胆漏、尿潴留及阻塞性黄疸等。

1.4 统计方法 数据采用SPSS 21.0 软件分析，计量资料表示为均数±标准差表示，采用t 检验；计数资料采用2检验。P ＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 围手术期指标比较 观察组术中失血量、肠鸣音恢复时间、术后肛门排气时间、排便时间、术后下床时间及住院时间均明显低于对照组（均P＜0.05）。见表1。

2.2 疼痛程度比较 对照组术后6、24及72 h NRS 评分分别为（6.69±2.17）、（5.77±0.95）及（3.36±0.41）分，观察组分别为（6.65±2.98）、（4.82±0.96）及（2.24±0.36）分。两组术后6 h NRS评分差异无统计学意义（t=0.09，P＞0.05），术后24及72h观察组均低于对照组（t=5.98、17.47，均P ＜0.05）。

2.3 应激指标比较 术前1d，两组MAP及HR 差异均无统计学意义（t≤1.06，均P ＞0.05）；麻醉苏醒时，观察组MAP 及HR均低于对照组（t≥3.12，均P＜0.05），见表2。

2.4 心理状态比较 术前1d，两组BAI及BID评分差异均无统计学意义（t≤0.87，均P ＞0.05）；术后3d 观察组均明显低于对照组（t≥4.21，均P ＜0.05），见表3。

2.5 术后并发症比较 对照组发生泌尿系统感染3 例，皮下气肿4 例，胆漏1 例，尿潴留2例，阻塞性黄疸1例，并发症发生率15.07%（11/73）；观察组发生泌尿系统感染1 例，皮下气肿1 例，尿潴留1 例，并发症发生率4.17%（3/73）；观察组并发症发生率明显低于对照组（2=4.93，P ＜0.05）。

表1 两组围手术期指标比较

表2 两组MAP 及HR 水平比较

表3 两组BAI 及BID 评分比较 分

3 讨论

以往针对LC患者手术室护理完全按照医嘱进行，传统护理中护理人员未形成系统化护理思维，目的性差，其整体护理效果不佳[8]。随着医疗行业护理技术的不断发展，精细化护理在各类疾病中的良好疗效已有报道，但在LC患者中的研究较少[9]。本研究结果显示，观察组术中失血量、肠鸣音恢复时间等明显低于对照组，且更有利于术后24 及72h 疼痛的缓解。原因可能是因为精细化护理摒弃传统护理方案“头痛医头，脚痛医脚”的思维，通过分析制定系统化细节护理计划表，激发护理人员潜在能力，提高护理目的性，有利于手术的顺利进行，促进患者早日康复。

研究发现，手术可使患者处于应激状态，而强烈的应激反应可通过对神经内分泌通路的作用进而抑制细胞因子的分泌，达到降低人体免疫系统功能的目的，不利于内环境稳态的建立，且影响术后恢复[10]。本研究中观察组手术前后MAP 及HR 指标变化更为稳定。有报道称[11]，择期手术患者焦虑、抑郁发生率可高达20%～80%。本研究结果显示，观察组负性情绪得到更为明显的改善，且并发症总发生率更低。这归功于精细化护理将护理步骤细分为不同细节，规划出护理目标，可帮助护理人员自我检视微小而较易忽视的错误，保证护理人员按照固定计划正确实施流程，培养其正确解决护理问题的科学思维方式，从而开展有效、连续、循征的护理实践的工作模式，为患者提供安全、温馨、可靠的治疗环境，降低其焦虑情绪，有利于术后康复。