血清FSH、IGF-Ⅰ及BMI对夫精人工授精助孕结局的影响

李医 孟晓楠 罗宇

夫精人工授精（artificial insemination with husband's sperm，AIH）是指通过非性交手段将丈夫精液经过洗涤、优选处理后在女方排卵日人工注入女性生殖道内，使精卵自然结合达到妊娠的辅助生殖技术，是治疗不孕症的方法之一［1］。具有操作简单、费用低廉的特点，但相关性研究表明，AIH周期妊娠率较低，且波动较大，助孕结局受多种因素影响［2］。女性体内脂肪囤积过渡会对生殖功能、月经周期、内分泌功能与代谢功能产生影响，身体质量指数（Body Mass Index，BMI）是常用国际性衡量人体胖瘦程度与健康情况的标准；促卵泡激素（follicle-stimulating hormone，FSH）是女性垂体前叶嗜碱性细胞分泌的激素，主要作用为促进卵泡成熟；胰岛素样生长因子-Ⅰ（insulin like growth factor-Ⅰ，IGF-Ⅰ）是一种多肽类物质，具有促生长作用，对卵泡生长和优势卵泡选择具有一定影响［3-5］。三者与女性生殖条件均具一定联系，但临床关于三者对AIH 助孕结局影响的相关研究较少，基于此，本研究旨在探索血清FSH、IGF-Ⅰ及BMI 对夫精人工授精助孕结局的影响，以期为规范为临床提供价值性参考。现将研究成果报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2018年2月至2019年11月本院收治的行AIH 治疗的不孕患者104例。平均年龄（32.79±7.45）岁；不孕年限1～15年，平均年限（8.45±2.41）年；基础FSH 为1.26～37.60 IU/L。根据助孕结局分为成功妊娠组（34例）与非妊娠组（70例）。

纳入标准：①不孕原因包括：排卵障碍、子宫内膜异位症、宫颈因素等；②均为治疗第一周期患者；③子宫输卵管检查显示有一侧及以上输卵管通畅；④男方精液经3 次检查显示精子浓度＞5×106个/mL，正常形态精子＞1%，精子活力（A+B）＞10%；排除标准：①近3 个月服用激素类药物；②近期服用避孕药。所有患者均知情同意，本实验经医院伦理委员会批准。

1.2 方法

促排卵方法：月经周期正常患者采用自然周期AIH，卵泡发育异常、月经周期延长≥35 天及排卵故障患者采用常规促性腺激素释放激素激动剂（Conventional gonadotropin-releasing hormone agonists，GnRHa）/绒毛膜促性腺激素（绒毛膜促性腺激素（Human chorionic gonadotropin，HCG）方案诱导排卵。对患者阴道进行B 超监测，观察卵泡的发育情况、子宫内膜的形成厚度及类型等。当1～2个卵泡直径大于16 mm 时，然后进行量为5 000～10 000 IU 的HCG 肌肉注射，约在注射后的24～36 h 进行人工授精，第二天复查B 超，未排卵患者下午进行补授。

精液收集方式：男方禁欲3～7 天，手淫取精后采用梯度分离液（Spermrins Grad 康德乐（中国）投资有限公司，国食药监械（进）字2014 第3541046号）离心处理精液，使用胚胎培养液清晰沉淀精子后备用AIH 法：患者取膀胱截石位，常规擦拭外阴，授管抽取精子悬液（0.3～0.5）mL，缓慢注入宫腔后患者平卧30 min。黄体支持：术后常规进行黄体支持，排卵后第2 天给与10 mg 地屈孕酮（Abbott Biologicals B.V.注册证号H20170221）口服，2 次/日，治疗10 天。

随访：患者于排卵14 天后进行检查，判断助孕结局。收集患者一般资料，BMI=体重（kg）/身高的平方（m2）。所有患者入院后抽取空腹静脉血2 mL，离心300 r/min，10 min，取上清液待检，使用全自动免疫分析仪［（本生（天津）健康科技有限公司）］检测血清FSH 含量。使用ELISA 法检测血清IGF-Ⅰ水平。试剂盒供自本生（天津）健康科技有限公司。

1.3 观察指标

妊娠诊断标准［6］：进行AIH 术后14 d，若患者月经未来潮，对患者进行晨尿HCG 检查，若检查HCG 结果为≥10 mU/mL 或为阳性，则可确定为生化妊娠；再在AIH 术后28 d 对患者进行阴道B 超检查，若宫内可见孕囊、胚芽及心管搏动，则确定为临床妊娠。

1.4 统计学处理

采用软件SPSS 22.0 进行数据统计。计数资料用n（%）表示，行χ2检验；计量资料用（±s）表示，行独立样本t检验，多因素采用二元Logistic回归分析；预测价值评估采用ROC 曲线分析，曲线下面积（area under curve，AUC）0.7～0.9 则预测准确性较好，＞0.9 时预测准确性高。采用Spearman 相关分析。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者BMI、血清FSH、IGF-Ⅰ水平比较

成功妊娠组女性的BMI、血清FSH 水平显著低于未妊娠组，血清IGF-Ⅰ水平显著高于未妊娠组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 有无妊娠情况患者BMI、血清FSH、IGF-Ⅰ水平比较（±s）Table 1 Comparison of serum FSH，IGF-Ⅰlevels，BMI（±s）

表1 有无妊娠情况患者BMI、血清FSH、IGF-Ⅰ水平比较（±s）Table 1 Comparison of serum FSH，IGF-Ⅰlevels，BMI（±s）

项目BMI（kg/m2）血清FSH 水平（U/L）血清IGF-Ⅰ水平（ng/mL）妊娠组（n=34）22.97±2.21 7.40±2.21 174.79±8.86未妊娠组（n=70）25.20±2.52 9.01±2.31 149.57±9.89 t 值4.447 7.442 12.638 P 值＜0.001＜0.001＜0.001

2.2 多因素Logistic 分析

多因素分析显示，BMI 增加、血清FSH 水平升高、血清GIF-Ⅰ水平降低是未妊娠的独立危险因素（P＜0.05）。见表2。

2.3 血清FSH、IGF-Ⅰ水平及BMI 对助孕结局的预测价值

Logistic 回归模型显示，三项联合预测AUC 为0.999，敏感性、特异性为97.1%、100%，均高于单一检测值。见表3、图1。

图1 BMI、血清IGF-Ⅰ、FSH 水平及三项联合预测助孕结局的ROC 曲线Figure 1 BMI、Serum IGF-Ⅰ、FSH level and ROC curve of three combinations Prediction of pregnancy outcomes

2.4 BMI、血清FSH 水平及血清IGF-Ⅰ水平对于流产情况影响比较

对妊娠组进行12 周随访，记录流产事件发生情况：截止随访结束，34例妊娠成功女性中，11例流产。流产组BMI≥25 kg/m2、血清FSH 水平≥10U/L例数高于未流产组，血清IGF-Ⅰ水平低于未流产组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表4。

表3 BMI、血清FSH 水平、血清IGF-Ⅰ水平及三项联合对助孕结局的预测价值Table 3 Value of BMI、serum FSH level，serum IGF-1 level and the predictive value of the three combined effects on pregnancy outcomes

表4 BMI、血清FSH 水平及血清IGF-Ⅰ水平对流产情况影响比较［n（%），（±s）］Table 4 BMI、Comparison of effects of serum FSH and serum IGF-Ⅰlevels on abortion［n（%），（±s）］

表4 BMI、血清FSH 水平及血清IGF-Ⅰ水平对流产情况影响比较［n（%），（±s）］Table 4 BMI、Comparison of effects of serum FSH and serum IGF-Ⅰlevels on abortion［n（%），（±s）］

项目BMI（kg/m2）血清FSH 水平（U/L）血清IGF-Ⅰ水平（ng/mL）χ2/t 值＜25≥25＜10≥10流产组（n=11）3（27.27）8（72.73）4（36.36）7（63.64）168.56±9.88未流产组（n=23）17（73.91）6（26.09）17（73.91）6（26.09）190.81±8.95 6.683 4.443 13.708 P 值0.010 0.035＜0.001

2.5 BMI、血清FSH 水平及血清IGF-Ⅰ水平与流产情况相关性分析

Spearman 相关性显示，BMI、血清FSH 水平与流产发生呈显著正相关（r=0.807、0.408，P＜0.05），血清IGF-Ⅰ水平与流产发生呈显著负相关（r=-0.340，P＜0.05）。

3 讨论

不孕症是指一年以上正常性生活且未采取避孕措施而未妊娠，近年来不孕症发生率渐高，严重影响患者的生活质量［7-8］。AIH 是操作简便，并发症少的助孕技术，但既往研究表明：AIH 技术助孕后妊娠率仅为8%～22%［9］。BMI 水平较高患者肥胖程度较高，患者体内可能存在月经周期、分泌与代谢异常，促排卵药物需求较大，长时间作用损伤卵子质量，影响胚胎发育，使临床妊娠率下降。卵泡发展顺序为始基卵泡、窦前卵泡、窦状卵泡到排卵前卵泡，其发育过程由卵巢局部调控，依靠激素环境进行发育，卵泡颗粒细胞、内膜细胞协同FSH 反应促进卵泡生长、优势卵泡形成与排卵，FSH 水平升高使卵泡发育速度减缓或加快［10］。在卵泡发育过程中，IGF-Ⅰ可通过激活、加强卵泡发育对卵巢生理功能进行调节［11］，其影响卵泡发育主要途径为：①IGF-Ⅰ可启动卵泡发生，对优势卵泡选择具有特殊作用；②IGF-Ⅰ可通过维持酶活性刺激E2 生成，影响卵泡发育；③IGF-Ⅰ可通过介导GH 发挥促生长作用。同时，本研究多因素分析显示，BMI 增加、血清FSH 水平升高、血清GIF-Ⅰ水平降低是未成功妊娠的独立危险因素，ROC 曲线分析提示联合对助孕结局的预测价值较高；提示BMI＞24.22 kg/m2，血清FSH 水平＞10.185 U/L，血清IGF-Ⅰ水平＜160.21 ng/mL 是助孕失败危险因素，三者对助孕情况均具有较高预测价值，联合预测价值更高。既往研究表明：BMI≥25 kg/m2为肥胖患者，血清FSH 水平≥10 U/L 为卵巢储备功能下降，血清IGF-Ⅰ水平降低为卵巢发育减弱，患者妊娠率降低，与本文研究具有一致性［12-13］。

本研究通过对成功妊娠女性进行随访3 个月记录流产发生情况，通过对比显示，BMI、血清FSH水平与流产发生呈显著正相关，血清IGF-Ⅰ水平与流产发生呈显著负相关。肥胖患者卵子质量下降，子宫内膜功能下降及卵巢反应不良使妊娠活产率降低；如本文上述，血清FSH 水平≥10 U/L 为卵巢储备功能下降，对卵巢发育过程造成影响，活产率降低；IGF-Ⅰ是调节胎儿生长发育的因子，妊娠早期IGF-Ⅰ促进胎儿器官分裂分化与生长，参与妊娠其胎儿生长发育全过程，IGF-Ⅰ水平降低，胎儿发育受阻，流产率增加［14-15］。

综上所述，夫精人工授精患者BMI≥25 kg/m2、血清FSH 水平≥10 U/L，IGF-Ⅰ水平低是助孕妊娠率与活产率的危险因素，临床可根据三者水平变化进行指导干预，改善助孕结局。本研究不足之处样本量较少，未研究出最适宜BMI，血清FSH、IGF-1 水平。