个案管理联合跨理论模型在慢性肾脏病全程管理中的应用▲

卿 伟 唐利群 皇甫志敏 邹兆华 罗 爽

(四川省德阳市人民医院肾内科，德阳市 618000，电子邮箱：307507834@qq.com)

慢性肾脏病已成为全球公共健康问题之一[1]。我国慢性肾脏病患病率为10.8%，西南地区则高达18.3%[2-3]，庞大的慢性肾脏病患者群体对慢病管理工作提出新的挑战，探索新的管理方法是当务之急。个案管理是一种新型医疗管理模式，其以个案为中心，以整合和提供服务为重点，最终达成质量和成本效益兼顾的目标，是医院进行科学管理和监控的有效手段之一[4]。跨理论模型也称行为分阶段转变理论，其整合了若干个行为干预模型的基本原则和方法，是以社会心理学为理论基础的、一个有目的的行为改变模型，可分为前意向、意向、准备、行动、维持五个阶段，体现个体不同的改变意愿及态度，是跨理论模型中的时间维度。通过使用变化阶段的框架，可将纷乱繁多的健康教育内容整理成有序、有结构的整体措施[5-6]。可根据行为改变者的需求，从身心两方面提供有针对性的行为支持，从而有效帮助个体建立健康行为[5]。研究结果均显示[7-8]，个案管理在慢性肾脏病管理中应用取得有效成效；黄蓉芳[9]研究显示，跨理论模型可以提高慢性肾脏病患者在治疗过程中的依从性。本文将个案管理模式与跨理论模型相结合，对慢性肾脏病患者进行全程管理，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2018年1月至2019年1月在我院就诊的慢性肾脏病患者90例作为研究对象，纳入标准：符合美国国家肾脏基金会疾病结局质量倡议临床指南中的慢性肾脏病诊断标准[10]；意识清楚能配合治疗者；对本研究知情并签署知情同意书者。排除标准：有精神病史或老年痴呆症者；合并严重心肺疾病者；已接受透析治疗或肾移植者。采用随机数字表法将患者分为对照组和观察组，每组45例。观察组原发病中慢性肾小球肾炎21例，高血压肾病12例，糖尿病肾病5例，多囊肾性肾病2例，梗阻肾2例，红斑狼疮性肾病3例；对照组原发病中慢性肾小球肾炎18例，高血压肾病15例，糖尿病肾病7例，多囊肾性肾病1例，梗阻肾2例，红斑狼疮性肾病2例。两组患者性别、年龄、文化程度等临床资料比较，差异均无统计学意义(P>0.05)，见表1。该研究通过医院医学伦理委员会审核。

表1 两组患者基本资料比较

1.2 方法

1.2.1 对照组：给予常规的管理。责任护士在患者住院期间建立慢性肾脏病的健康电子档案，登记患者详细资料；给予出院指导，内容包括知识宣教、饮食指导、用药指导、生活指导、情感支持；建立延续护理服务平台，包括慢性肾脏病微信群/QQ群，定期推送多学科的健康宣教；每个月进行定期电话随访，督促患者来院复诊。

1.2.2 观察组：在对照组的基础上采用个案管理联合跨理论模型管理方法。在患者入院前、住院中、出院后的全过程进行干预。个案管理联合跨理论管理具体实施方法如下。

1.2.2.1 成立研究小组：由2名医生、3名护士、1名个案管理师、1名营养师、1名心理咨询师组成研究小组，小组成员均有5年以上临床工作经验。肾内科护士长为负责人，对小组成员进行研究方案培训，包括个案管理全程管理要点(院前管理、院内管理、院外延续管理)、跨理论模型的5个阶段[7](即前意向阶段、意向阶段、准备阶段、行动阶段、维持阶段)，以及个案全程管理与跨理论模型结合的注意事项等。

1.2.2.2 院前管理：即前意向阶段和意向阶段，指个体在未来6个月无行为改变的意愿或有行为改变的打算并采取行动，但没有明确的计划，运用跨理论模型的意识唤起与生动解说、自我评价、环境再评价策略，将前意向阶段和意向阶段的干预措施融入院前管理中，充分发挥慢性肾病护理门诊——慢病管理护理工作室的前移作用，主要措施有：(1)多科室合作。肾内科加强与体检中心、检验科、其他科室的合作，将尿检异常或肾功能异常的患者纳入慢病门诊管理。(2)首诊心理访谈。患者接受自己患肾病需要一个心理过程，在门诊就诊时，研究团队的心理咨询师对患者进行心理访谈，了解患者的想法和需求，引导患者接受并认识疾病，将访谈结果反馈给专科护士，针对患者情况做个性化辅导。(3)护理门诊暖心行动。让患者认识肾脏疾病，加入和融入肾病朋友群体，鼓励肾病朋友之间的正面教育；掌握患者家庭社会支持系统，必要时进行家属访谈；积极做好患者及家属的科普教育活动。(4)与病区建立无缝联系。告知患者预约住院流程和出现不适时的紧急住院流程，让患者在院前提前做好心理准备。

1.2.2.3 院内管理：即准备阶段和行动阶段，指个体已经采取了一些行为准备步骤或者已经发生了行为改变，但要防止行为改变退化和终止，运用跨理论模型的自我解放与社会解放、帮助关系、反条件作用，将模型思想融入院内管理，通过院前管理的基础工作，患者对肾病已有一定的了解，心理经历了否定到接受的阶段。主要措施有：(1)开展肾病朋友畅谈会，分享自己的就医体会，传播正能量，病友间相互鼓励和帮助。(2)开展形式多样的健康教育，制作图文并茂的宣传单、生动形象的视频，开展主题集中授课以及以患者提问式的学习，让患者由被动学习转为主动学习，解放自我，做健康教育的主角。(3)营养师根据患者情况制订营养食谱和计划。(4)做好出院宣教，指导门诊挂号流程。(5)根据患者24 h尿蛋白定量、肾功能情况和自理管理能力分级，将患者分为平稳患者、低风险患者、高风险患者，针对不同分级患者给予相应的管理方案，让患者在院内管理中充分认识自己、认识疾病的转归，改变不良的生活方式，按照疾病的健康教育管理自己的疾病。

1.2.2.4 院外延续管理：即维持阶段，指个体的行为改变已经持续6个月以上，自觉形成了一种良好的习惯，将跨理论模型中强化管理、刺激控制策略管理融入院外延续管理中。(1)充分利用互联网+，建立肾上线群，邀请每位患者或家属入群，采用5E康复模式进行宣教，宣教内容包括教育、鼓励、运动、工作、评估，宣教方式主要有图片、文字、视频、音频，宣教频率每个月重复定期推送。(2)个体化的电话随访，以达到随访同质化效果，根据患者自理管理能力分级的不同制订不同的电话随访计划，见表2。(3)每季度召开专题授课、肾脏病日公益讲座、社区知识讲座。(4)针对特殊病例，在慢病门诊开展护理多学科协作。(5)开展肾病患者巴林特小组活动，从内心深处让患者认识疾病，建立战胜疾病的信心。通过以上措施反复强化随访的重要性，让患者坚持随访，遵医嘱用药，延缓疾病的进展。

表2 个体化的电话随访

1.3 观察指标 观察两组患者出院后6个月以下指标。(1)随访依从性。门诊随访依从率=实际随访的次数/应当随访总次数×100%。应当随访次数为患者6个月应该来门诊复查的总次数(平稳患者每2个月1次；低风险患者每个月1次；高风险患者每个月4次)。(2)治疗依从性。采用陈伟红等[11]设计的治疗依从性问卷评价患者出院时及出院后6个月的治疗依从性，该问卷包括服药、门诊随访、生活习惯、自我监测、饮食和自我保健依从性6个维度共14个条目，各条目均采用4级评分法，即根本未做到(1分)、偶尔做到(2分)、基本做到(3分)和完全做到(4分)，得分越高表明依从性越好。(3)自我管理行为。采用于萍等[12]编制的慢性肾脏病患者自我管理量表，用于测量1～5期未接受肾脏替代治疗的慢性肾脏病患者的自我管理水平。量表Cronbach α系数为0.902。该量表包括4个维度，分别为饮食管理、治疗管理、躯体活动管理、社会心理管理，共31个条目，每个条目按4个等级计分，即为从不这样、很少这样、经常这样和总是这样，分数为1～4分，各维度的得分为本维度所包括条目的得分总和，整个量表得分为各维度得分之和，评分31～124分，分数越高，表示患者的自我管理行为越好。由护士采用统一的解释性语言，指导患者于干预前和干预实施6个月后来院复查时填写问卷。

1.4 统计学分析 采用SPSS 20.0软件进行统计学分析。计量资料以(x±s)表示，组间比较采用t检验；计数资料以例数(百分比)表示，组间比较采用χ2检验。以P<0.05为差异具有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组患者随访率比较 对照组应随访396次，实际随访190次，随访率为47.98%(190/396)；观察组应随访390次，实际随访262次，随访率为67.18%(262/390),观察组患者出院后门诊随访率高于对照组(χ2=29.641，P<0.001)。

2.2 两组患者治疗依从性比较 两组患者出院时治疗依从性评分比较差异无统计学意义(P>0.05)；出院后6个月，观察组治疗依从性评分高于对照组及出院时(P<0.05)。见表3。

表3 两组患者治疗依从性评分比较(x±s，分)

2.3 两组患者自我管理行为得分比较 观察组患者出院后6个月自我管理能力各条目得分及总分均高于对照组(P<0.05)，见表4。

表4 两组患者自我管理行为得分比较(x±s，分)

组别n社会心理管理干预前干预后t值P值总分干预前干预后t值P值观察组4511.02±3.9217.41±4.16-7.499<0.00163.76±4.4497.77±4.78-34.971<0.001对照组4510.44±3.8812.63±3.90-2.670 0.00962.32±4.0573.75±4.17-13.190<0.001 t值-0.705-5.623-1.607-25.402P值 0.482<0.001 0.112<0.001

3 讨 论

个案管理是在生物-心理-社会医学模式和医疗费用控制管理机制实施下产生的一种适应临床和市场需要的护理模式[13]。该模式通过获取患者的健康信息，为患者提供连续性服务，以达到提高护理质量、合理配置医疗资源、避免资源浪费的目的。慢性肾脏病病程长，预后较差，需要长时间并连续地门诊随访、住院治疗等；而患者的行为变化对远期结局的影响是一个连续的过程，跨理论模型重点持续关注患者心理变化和长期的自我行为管理，通过一系列举措来提高患者自我管理能力，实现临床结局的改善[14]。采用个案管理联合跨理论模型管理对慢性脏病患者实现无缝连接、一体化管理照护、全方位管理，不仅优化院前管理前移、院内培训、院外延续强化的流程，而且在每个流程节点采用跨理论模型的干预措施，让患者改变行为习惯并能持续。

有研究显示，慢性肾脏病患者的原发病进展缓慢，合适的治疗可延缓其发展成终末期肾病，而患者治疗的依从性会直接影响治疗效果和疾病进展[15]。本研究对观察组患者出院后举行巴林特小组活动，患者在活动中畅所欲言，将对疾病的困惑、心理真实想法、目前治疗上的障碍向医务人员倾诉，观察员记录每位患者的反馈，一对一进行问题疏导，与家属一起共同帮助患者解决困难，强化治疗疾病的信心；部分未能参与巴林特活动的患者，对其采用个性化的电话访谈，了解患者动态，对心理状态不佳者邀请心理咨询师进行疏导，必要时使用药物干预，与患者建立良好的医护患关系，得到患者的信任，让患者从被动用药、被动门诊复查到主动遵医嘱用药、主动定期来院复查，本次研究结果显示，观察组患者出院后门诊随访率及治疗依从性高于对照组(P<0.05)。提示采用个案管理联合跨理论模型有利于提高慢性肾脏病患者的门诊随访率和治疗依从性，提高患者的主动意识，从而更好地参与自身疾病的管理和护理。

个案管理可以提高患者对疾病的认知认同度、用药依从性及自我管理程度[16]。本研究对观察组在个案管理的院外延续管理过程中，与社区紧密联系，开展居家尿量观察和记录、24 h尿蛋白定量尿液正确留取方法等肾脏病知识讲座，同时基于跨理论模型的社区延续护理干预通过多种手段将院内护理延续至患者家庭，提高患者自我管理护理能力，巩固临床疗效[17-18]。运用互联网+，发挥患者主观能动性，让患者将自己的饮食拍照发到群里分享，通过群提醒患者吃药时间等，结果显示观察组患者出院后6个月的自我管理能力得分高于对照组(P<0.05)。提示个案管理联合跨理论模型可以提高慢性肾脏病患者自我管理能力，延缓疾病的进展，提高生存质量。

综上所述，在慢性肾脏病全程管理中应用个案管理联合跨理论模型，可有效地改善患者的依从性、自我管理能力，提高门诊随访率，但本研究样本量有限且来源于同一慢病管理中心，患者的疾病和心理变化是动态变化的，其结果存在一定的局限性，将来可开展多中心研究验证结果。