不同吸痰方式对行机械通气慢性阻塞性肺疾病患者发生呼吸机相关肺部感染的影响▲

王振玲 赖晓全 徐 敏 熊 薇 魏诗晴

(华中科技大学同济医学院附属同济医院感染管理科，湖北省武汉市 430030，电子邮箱：980977685@qq.com)

慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease，COPD)是一种常见的慢性呼吸系统疾病，当COPD急性加重、合并呼吸衰竭，或治疗无效，甚至进一步恶化时，多采用有创机械通气辅助治疗[1]。但持续机械通气容易引发呼吸机相关性肺炎(ventilator-associated pneumonia,VAP)，VAP是指气管插管或气管切开的患者在机械通气治疗48 h后所发生的肺部感染[2]。它具有较高的发病率和死亡率，严重影响疾病的治疗及患者预后，甚至威胁患者的生命健康。而在气道管理中，吸痰是一项简单有效的清除痰液阻塞、改善通气功能的护理措施[3]，对疾病的转归有着重要的影响。目前临床上主要的吸痰方法有密闭式吸痰和开放式吸痰。本研究比较不同吸痰方式对行机械通气COPD患者发生呼吸机相关肺部感染的影响，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2018年1月至2019年6月华中科技大学同济医学院附属同济医院收治的80例行机械通气的COPD患者为研究对象。 纳入标准：(1)所有患者均符合《慢性阻塞性肺疾病诊治指南(2013年修订版)》[4]中COPD相关诊断标准；(2)气管插管前无呼吸道感染，未曾使用抗生素、免疫抑制剂；(3)均为气管插管或气管切开后采取机械通气治疗，需进行排痰；(4)机械通气时间>48 h；(5)年龄≥18岁。排除标准：(1)既往患有心脏病、高血压、慢性肺部疾病等基础疾病；(2)已发生肺部感染者；(3)其他原因引起的肺水肿；(4)临床资料不全。将80例患者按随机数字表法分为观察组和对照组，各40例。两组患者的性别、年龄、病程、急性生理学与慢性健康状况评分Ⅱ(Acute Physiology and Chronic Health Evaluation Ⅱ，APACHEⅡ)评分比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。见表1。本研究经华中科技大学同济医学院附属同济医院医学伦理委员会审核并批准，患者自愿参与本研究，均签署知情同意书。

表1 两组患者临床资料比较

1.2 方法 两组患者采用同型号呼吸机进行机械通气，常规无菌操作，设定湿化器温度为37℃，气道温度为36℃。气管导管均为一次性导管，不同年龄的患者选择不同口径的导管，应用心电监护仪全程监测患者生命体征。

1.2.1 观察组：给予密闭式气管内吸痰，吸痰前，盖上冲水口，并关闭控制钮。衔接好负压吸痰机系统，根据患者的实际情况调节吸痰机压力(80～120 mmHg)。首先，用20 mL注射器吸取10 mL 0.45%无菌氧化钠溶液，从注水口注入，同时打开吸痰器，使用吸痰管吸取氧化钠溶液，以湿润吸痰管。然后左手固定吸痰管，右手将吸痰管送入气管内，当吸痰管到达所需的深度，按下控制钮抽吸痰液，边抽吸边向外缓慢退出吸痰管，直至可看到导管顶端的黑色指示线。抽吸时若痰液黏稠难以吸出，可经冲水口注入1 mL 0.45%无菌氧化钠溶液稀释痰液，同时帮助患者翻身、拍背，使痰液易于吸出。每次连续吸痰不应超过3次，每次抽吸时间<10 s，吸痰系统相应管道及呼吸机螺纹管每3 d更换一次。

1.2.2 对照组：给予开放式气管内吸痰，常规分离呼吸机。首先接呼吸囊进行过度通气，使血氧饱和度超过95%，然后插入吸痰管进行吸痰，每次吸痰时间<10 s。每次吸痰前先评估患者的病情，按需吸痰，一般每隔4～5 h吸痰1次，吸痰前帮助患者翻身、拍背，使痰液易于吸出。吸痰系统相应管道及呼吸机螺纹管每3 d更换一次。

1.3 观察指标 (1)VAP的发生情况：VAP诊断标准[5]为机械通气48 h后，胸部X线影像可见新发生的或进展性的浸润阴影，且同时满足下述至少2项即可诊断为VAP，① 体温>38℃或<36℃，② 外周血白细胞计数>10×109/L或<4×109/L，③ 气管支气管内出现脓性分泌物，除肺水肿、急性呼吸窘迫综合征、肺结核、肺栓塞等疾病外。记录两组患者机械通气过程中VAP的发生率、插管到发生VAP的时间。(2)临床肺部感染评分(Clinical Pulmonary Infection Score,CPIS)：CPIS评估包括体温、白细胞计数、氧合情况、气管分泌物、肺部浸润影进展情况、X线胸片、气管吸取物培养情况7项内容[6]，最高分12分，分值越低表示肺部感染情况越轻。记录插管后第1、3、5、7、9天患者CPIS情况。(3)细菌检出率。每天收集痰液送检1次，比较两组患者插管后24 h、48 h、72 h及拔管时的细菌检出率。(4)记录两组患者机械通气时间、住院时间、病死率。以上指标的观察终点为患者撤离呼吸机后48 h或死亡。

1.4 统计学分析 采用SPSS 20.0软件进行统计学分析。计量资料以(x±s)表示，组间比较采用t检验；计数资料以例数(百分比)表示，组间比较采用χ2检验。以P<0.05为差异具有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组患者VAP发生情况及机械通气时间、住院时间、病死率比较 观察组患者VAP发生率低于对照组，机械通气时间及住院时间均短于对照组(P<0.05)，但两组病死率差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

2.2 两组患者CPIS比较 插管后第1天两组患者CPIS差异无统计学意义(P>0.05)，插管后第3、5、7天观察组患者CPIS均低于对照组(均P<0.05)，但插管后第9天两组CPIS差异无统计学意义(P>0.05)。见表3。

表3 两组患者CPIS的比较(x±s，分)

2.3 两组患者不同时间点细菌检出率比较 痰培养结果显示，插管后48 h、72 h及拔管时观察组患者的细菌检出率均低于对照组(均P<0.05)。见表4。

表4 两组患者不同时间点痰培养细菌检出率的比较[n(%)]

3 讨 论

COPD是一种慢性气道炎症疾病，以持续呼吸道症状和气流受限为特征[7]，发病率及死亡率均较高。COPD急性加重期常常需要采取有创机械辅助通气治疗，但持续的机械通气会造成患者痰量增多、瘀滞，易发生VAP[8]。VAP是机械通气最常见的并发症，患者一旦发生VAP，会导致机械通气时间和住院时间延长[9]，严重者甚至导致死亡。VAP发生的原因主要是由于患者在气管插管过程中发生细菌定植以及细菌定植的误吸[10]，及时清除呼吸道分泌物，对预防VAP具有重要意义。

吸痰能有效维持人工气道通畅，保证足够通气和充分气体交换，避免患者出现肺部感染，而选择有效的吸痰方式则可以减少吸痰引起的并发症[11]。本研究结果显示，观察组患者VAP发生率低于对照组(P<0.05)，提示密闭式吸痰法能够有效降低患者VAP的发生率，安全性较高。本研究中，观察组患者机械通气时间、住院时间均短于对照组，且插管后第3、5、7天的CPIS评分均优于对照组(P<0.05)，与相关研究结果[12-14]相似，提示采用密闭式吸痰可改善患者肺部感染情况，缩短机械通气时间和住院时间，促进患者早日康复，提高患者的生活质量。密闭式吸痰管外部套有透明膜，整个吸痰过程在完全密闭的条件下进行，无须脱开呼吸机，减少了外源性感染发生的机会[15]。此外，密闭式吸痰管有完整的密闭性，可隔离外界病菌环境，预防机械通气患者的呼吸道感染，同时还能避免对其他患者和医护人员及周围环境的交叉感染[16]。本研究结果也显示，插管后48 h、72 h及拔管时观察组患者痰培养的细菌检出率均低于对照组(P<0.05)，与相关结果[17]相似，提示采用密闭式气管内吸痰方式有利于减少病原菌在下呼吸道的定植。

综上所述，对行机械通气的COPD患者采用密闭式气管内吸痰，操作简便，可有效降低VAP的发生率，缩短机械通气时间及住院时间，值得在临床上推广应用。