甲磺酸多沙唑嗪在输尿管镜手术治疗输尿管上段结石围术期中应用的效果

张 烨 王 磊 张 璐 刘修恒

(武汉大学人民医院泌尿外科，湖北省武汉市 430060，电子邮箱：zhangy19941210@163.com)

泌尿系结石是泌尿系统疾病的常见疾病，其中以输尿管结石多见，占泌尿系结石50%以上[1]。肾脏及输尿管扩张积水是输尿管结石最严重的并发症，患者通常表现为腰部疼痛，可放射至下腹部、会阴部，长期可导致严重肾功能损伤，甚至导致患侧肾脏无功能[2]。输尿管镜下激光碎石术具有损伤小、恢复快等优势，在输尿管结石的手术治疗中得到广泛应用。然而结石可能会引起输尿管平滑肌痉挛、尿路黏膜炎症水肿以及输尿管息肉生成，这些都可能导致输尿管镜进镜困难，从而降低手术成功率[3]。同时，部分患者由于术后留置输尿管支架而出现腰腹部疼痛，导致生活质量下降[4]。因此，如何提高输尿管镜下激光碎石术的成功率，减少输尿管支架置入术后的不良反应是临床工作者关注的问题。盐酸坦索罗辛为α肾上腺素受体阻滞剂，在输尿管镜下激光碎石术围术期中的应用取得了一定的效果[5]，但同样作为α肾上腺素受体阻滞剂的甲磺酸多沙唑嗪在该手术围术期中应用的相关研究报告较少。本研究观察甲磺酸多沙唑嗪在输尿管镜手术治疗输尿管结石围术期中应用的效果。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2019年1～8月期间武汉大学人民医院泌尿外科收治的110例输尿管结石患者作为研究对象，男性54例，女性56例，年龄19～72(45.26±10.62)岁。纳入标准：具有临床表现且经相关影像学(泌尿系CT或是泌尿系平片)检查确诊为输尿管上段结石；患者及家属均知情且已签署知情同意书。排除标准：结石直径>2 cm者；重度肾积水、肾功能衰竭患者；严重输尿管扭曲及狭窄患者；肾积脓患者；肾绞痛发作患者；严重感染患者；既往接受输尿管切开手术患者。按随机数字表法将患者分为观察组和对照组，各55例，两组患者一般资料比较，差异均无统计学意义(均P>0.05)，具有可比性，见表1。所有患者对本研究知情同意并签署知情同意书,本研究经本院医学伦理审查委员会批准。

表1 两组患者一般资料的比较

1.2 方法

1.2.1 术前准备：两组患者术前常规给予抗炎止痛对症支持治疗，在此基础上观察组患者术前3 d 开始服用甲磺酸多沙唑嗪缓释片(商品名可多华，辉瑞制药有限公司，国药准字J20090103，规格4 mg×10 s)4 mg/次，1次/d，晚上服用。

1.2.2 手术方法：所有患者均采用气管插管全身麻醉,常规给予肌肉松弛药。患者取截石位,在导丝引导下采用输尿管硬镜进入患侧输尿管口,沿管腔向上探查，观察到结石后置入钬激光光纤进行碎石 (碎石功率设定20～30 W)。如输尿管有狭窄环，则在输尿管硬镜直视下扩张或者使用输尿管球囊扩张器扩张后继续手术；尝试扩张后仍进镜失败者则改行其他术式或仅行输尿管支架置入术。术后常规留置输尿管支架，手术均由同一医师实施。

1.2.3 术后处理：两组患者术后常规给予抗炎、护胃、营养治疗，在此基础上观察组患者术后继续口服甲磺酸多沙唑嗪缓释片4 mg/次，1次/d，晚上服用，持续到术后7 d。

1.3 观察指标 (1)手术指标。比较两组患者一次性手术成功率、手术时间及术中肾盂压力。未改行其他术式且碎石成功即为手术一次性成功；术中固定输尿管镜进水口流量，连接测压仪，根据注水压力评估肾盂压力。(2)术后不良反应。术后1周采用输尿管支架管相关症状问卷(Ureteral Stent Symptoms Questionnaire，USSQ)评分表[6]评价两组患者术后情况，USSQ评分表包括尿路症状、疼痛、整体健康状况、工作能力、性问题及附加问题共6个条目38个项目，每项得分在0～5分之间，数值越高则输尿管支架相关症状越重。观察并记录观察组患者用药期间不良反应发生情况，包括恶心呕吐、头痛、鼻塞、低血压等。(3)结石清除率。分别于术后1周、1个月拍摄泌尿系腹部平片，观察结石清除率，检查报告未报结石残留视为结石清除。

1.4 统计学分析 采用SPSS 25.0软件进行统计学分析。计量资料用(x±s)表示，比较采用t检验；计数资料采用例数或百分比表示，比较采用χ2检验。以P<0.05表示差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组患者手术指标的比较 观察组一次手术成功率高于对照组，手术时间、术中肾盂压力均短于或低于对照组(均P<0.05)。见表2。

表2 两组患者手术指标的比较

2.2 两组患者术后不良反应发生情况的比较 观察组用药期间未见明显与药物相关不良反应的事件发生。术后1周，观察组USSQ调查表各项评分均低于对照组(均P<0.05)，见表3。

表3 两组患者术后1周USSQ评分的比较(x±s，分)

2.3 两组患者结石清除率的比较 观察组术后1周及1个月的结石清除率分别为87.27%(48/55)、96.36%(53/55)，对照组分别为70.91%(39/55)、92.73%(51/55)，观察组术后1周结石清除率高于对照组(χ2=4.453，P=0.035)，而两组术后1个月结石清除率差异无统计学意义(χ2= 0.075，P=0.401)。

3 讨 论

输尿管结石是泌尿系统最常见的结石类型，随着医疗水平及设备的更新，输尿管结石的治疗方法也越来越多，如体外冲击波碎石术、输尿管镜钬激光碎石术、经皮肾镜取石术等。有研究显示，在美国，输尿管镜钬激光碎石术已取代体外冲击波碎石术成为上尿路结石的最主要治疗方式[7]，同时输尿管镜钬激光碎石术也是治疗输尿管下段结石的首选方法[8]。随着输尿管镜钬激光碎石术的广泛开展，其围术期的相关问题也逐渐被人们重视：输尿管平滑肌痉挛、尿道黏膜水肿、息肉等均会造成输尿管镜进镜困难，降低手术成功率；术后疼痛、输尿管内感染等因素又会造成结石滞留，影响手术的排石效果，甚至增加第二次手术的风险；同时，术后留置输尿管支架可能导致患者出现血尿及下尿路症状，降低患者的生活质量[9]。

人类输尿管平滑肌存在α1、β肾上腺素能和胆碱能3种受体，其中α1受体又分为α1A、α1B、α1D 3种亚型，而不同受体在输尿管分布密度不均,α1受体的密度远远高于β及胆碱能受体[10]。盐酸坦索罗辛作为选择性α1肾上腺素受体阻滞剂对促进输尿管结石的排出及缓解肾绞痛有良好的作用,在输尿管镜围术期的应用效果得到认可[11]。甲磺酸多沙唑嗪也是α1肾上腺素受体阻滞剂，研究表明，甲磺酸多沙唑嗪治疗输尿管结石的疗效与盐酸坦索罗辛相当，在保守治疗输尿管结石过程中，其能提高排石率、缩短排石时间以及降低肾绞痛发生频率[12]。但其与盐酸坦索罗辛作用的受体亚型效能有所差异，除了可以均匀抑制输尿管下段平滑肌α1D 肾上腺素受体以及膀胱α1A肾上腺素受体，还可以抑制小动脉平滑肌α1B肾上腺素受体，具有一定的降压作用[13]。

本研究结果显示，观察组一次手术成功率高于对照组，手术时间和术中肾盂压力短于或低于对照组(均P<0.05)，说明甲磺酸多沙唑嗪不仅能够提高输尿管镜激光碎石术的一次手术成功率，还能缩短手术时间以及降低术中肾盂压力，以减轻手术对肾脏的损伤，其原因主要在于甲磺酸多沙唑嗪能够缓解输尿管平滑肌痉挛、减轻尿路黏膜水肿，其作用机制为：一方面甲磺酸多沙唑嗪作用于膀胱三角区α1A肾上腺素受体，使得膀胱三角区的刺激减轻，减轻膀胱压力；另一方面，甲磺酸多沙唑嗪作用于输尿管下段平滑肌α1D肾上腺素受体，使得输尿管下段平滑肌松弛[14]。基于以上原因，围术期服用甲磺酸多沙唑嗪可以使术后粉碎化的结石更容易排出，避免形成石街，因此，观察组术后1周结石清除率高于对照组(P<0.05)，但两组患者术后1个月结石清除率差异无统计学意义(P>0.05)，可能是因为粉末化的结石会残留于肾盂肾盏，短期使用甲磺酸多沙唑嗪可促进结石的排出，但随着时间的推移术后大部分结石残余会随尿液排出，因此两组患者术后1个月的结石清除率差异无统计学意义。

输尿管镜激光碎石术术后需留置输尿管支架，但是长时间留置支架管会带来一些不良反应，如腰痛、尿频、尿急、尿痛、肉眼血尿等，其中部分患者对支架过于敏感，出现反复发作的严重肉眼血尿,因而不得不提早拔管，影响患者术后恢复[15]。研究证实，留置输尿管支架管的患者约90%会出现泌尿系统症状，其主要原因与输尿管支架对尿路尤其是膀胱三角区的持续刺激有关[9]。本研究结果显示，术后1周观察组USSQ调查表各项评分均低于对照组(均P<0.05)，说明甲磺酸多沙唑嗪可以减轻输尿管支架相关症状，这与甲磺酸多沙唑嗪能够扩张输尿管管腔、降低输尿管腔内压力、阻滞膀胱三角区α1肾上腺素受体有关[16]。甲磺酸多沙唑嗪的主要不良反应有胃肠道反应、血压异常和头晕鼻塞。本研究中观察组患者均未出现明显的药物不良反应，说明围术期服用甲磺酸多沙唑嗪对于大部分输尿管结石患者来说是可以耐受的。

综上所述，对于输尿管上段结石患者，在输尿管镜手术围术期应用甲磺酸多沙唑嗪可以提高手术成功率和短期排石率，减轻手术损伤和术后疼痛及输尿管支架相关症状。