综合医院精神科联络会诊的消化内科住院患者临床特点及复诊影响因素▲

李桂克 孙 华 梁明坤

(1 广西医科大学第一附属医院心理卫生科，南宁市 530021，电子邮箱：piggy8511@163.com；2 广西中医药大学神经内科，南宁市 530021)

随着传统的医学模式逐渐转换为“生物-心理-社会”的医学模式，人们对心身疾病的认知逐渐加深。消化系统是情绪的反应板，消化系统心身疾病种类繁多，发病率居内科心身疾病首位[1]。其中，功能性胃肠病(包括功能性消化不良、肠易激综合征、功能性腹痛等)、胃食管反流病等消化科常见疾病患者最易合并焦虑抑郁情绪。而消化科专科医师缺乏精神障碍的识别能力，对心身疾病识别率低，因此仅有18.9%的消化系统合并焦虑抑郁的患者获得药物治疗或转诊[2]，使得这类患者的生活质量严重受损、临床预后恶化及治疗费用明显升高。因此，精神科联络会诊对于消化系统心身疾病患者的诊治具有重要意义。本文分析2018年度某综合医院精神科联络会诊的消化内科住院患者的临床资料，以了解此类患者的临床特点及其出院后精神科门诊复诊的影响因素，旨在为消化内科心身疾病患者提供更好的服务模式。

1 资料与方法

1.1 临床资料 纳入2018年1月1日至12月31日广西医科大学第一附属医院院内精神科联络会诊的166例消化内科住院患者。其中男性88例、女性78例，年龄13～89(51.51±17.36)岁，住院天数9(7，13)d，从住院至首次精神科会诊的时间间隔为4(3，7)d。部分患者存在多次会诊的情况，目的均为调整药物剂量，而诊断及治疗方案不改变，因此仅纳入此类患者的首次会诊情况进行分析。

1.2 研究方法 由消化内科医师发起会诊申请，由精神科主治医师或副主任医师完成会诊，在会诊结束后使用自制表格通过住院电子信息系统收集患者的以下资料：性别、年龄、居住地、申请会诊原因、住院天数、精神科会诊时间、精神科诊断(根据ICD-10做出诊断)、会诊处理意见、在院期间是否使用精神科会诊药物干预、出院带药是否有精神科药物、出院医嘱是否有建议精神科复诊要求、出院后精神科复诊情况。

1.3 统计学分析 采用SPSS 18.0软件进行统计学分析。计量资料以(x±s)表示；计数资料以例数(百分比)表示，组间比较采用χ2检验或Fisher确切概率法；采用Logistic回归模型进行影响因素分析。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 申请会诊原因和最终精神科诊断 166例患者的会诊中，因患者存在难以解释或治疗效果欠佳的躯体症状而需要排除精神科疾病及有焦虑或抑郁表现，是最常见的两种会诊原因，分别占39.2%(65/166)、27.7%(46/166)；83.7%(139/166)患者最终诊断存在精神科疾病，其中躯体形式障碍及焦虑障碍的比例最高。见表1。

表1 166例患者的会诊原因及最终精神科诊断[n(%)]

2.2 共病情况 功能性胃肠病、慢性胃炎、胃肠息肉是最常见的消化系统疾病，因此主要以这3种疾病进行分析，其他疾病均纳入其他。其中，躯体形式障碍、焦虑障碍、睡眠障碍、抑郁障碍等精神科疾病与功能性胃肠病共病的比例均最高，其次为慢性胃炎，见表2。

表2 不同精神科疾病诊断的患者消化内科共病情况[n(%)]

2.3 精神科会诊处理意见 31例患者给予单纯非药物干预(部分患者接受多项单纯非药物干预)，其余135例患者给予药物干预(部分患者同时接受非药物干预或接受多种药物干预)，具体干预措施见表3。会诊意见中要求所有患者出院后继续门诊复诊。

表3 会诊处理意见

2.4 出院后复诊情况及影响因素 截至2019年6月31日，出院后，共16例(9.64%)患者至精神科复诊，其余150例(90.36%)从未在精神科门诊复诊；仅复诊1次7例，复诊2次及以上9例。单因素分析显示，出院带药包含精神科药物者、出院医嘱有精神科复诊要求者出院后复诊率更高(P<0.05)，见表4。 将单因素分析中所有指标作为自变量，以出院后复诊情况作为因变量，进行多因素Logistic回归分析，赋值见表5；结果显示，纳入的因素均与患者出院后是否精神科复诊无关(均P>0.05)，见表6。

表4 单因素分析结果[n(%)]

表5 变量赋值情况

表6 Logistic回归分析结果

3 讨 论

国内相关研究表明，近年消化系统疾病所涉及的社会心理问题居内科心身疾病首位，有45%～75%的消化系统疾病伴有心身因素，并有逐年升高趋势[3]。消化内科疾病合并精神心理障碍表现为典型的心身疾病。本研究中大部分(83.7%)有精神科表现的消化内科患者最终明确诊断存在精神科疾病，即存在心身疾病。因此，内科医师与精神科医师需联合协作才能给此类患者解决身心痛苦，为患者提供更好的治疗模式。

功能性胃肠病是最具代表性的以躯体功能性病变为主的消化内科心身疾病[4]。研究表明，功能性胃肠病——肠易激综合征与精神心理障碍共病的比例高达44%[5]，其合并焦虑状态和抑郁状态的比例均为38.6%[6]，而合并躯体形式障碍、惊恐障碍、药物滥用及酗酒、恶劣心境的比例分别为25%、12%、8%、7%[7-8]。这提示肠易激综合征共病精神科疾病的比例高，而且共病的病种多。此外，有学者指出慢性胃炎伴焦虑和(或)抑郁亦为心身疾病，可能和许多疾病共病[9]。在本研究会诊的消化内科患者中，最常见的精神科疾病诊断为躯体形式障碍(31.3%)及焦虑障碍(24.1%)，而这两种疾病与功能性胃肠病共病的比例也最高，其次为慢性胃炎。无论是功能性胃肠病抑或慢性胃炎，患者症状反复、疗效欠佳，因此更易合并精神科表现。而在临床中，消化科医师普遍对患者是否有焦虑抑郁等表现的辨识度不高，对精神科疾病认识不足，因此应与精神科医师加强联系，以提高对精神科症状的辨识能力，以便更好地为患者提供诊治服务及避免延误诊治时机，减少患者的住院费用。

美国消化科协会提出，对于功能性胃肠病，无论是否合并焦虑抑郁表现，都建议积极给予抗抑郁药物治疗[10]。而黛力新在处理功能性胃肠病、肠易激综合征及溃疡性结肠炎等疾病中均能发挥积极疗效[11-13]。因此在精神科会诊处理意见中，使用抗抑郁药物及黛力新治疗的病例数最多，共占82.5%。考虑到会诊患者中大部分存在心身疾病，因此我们在会诊时会花费更多的时间予以病情解释、医患沟通，并给予调整生活方式等建议，希望患者能在日常生活习惯上改变认知及行为以减少症状所造成的影响，从而提高生活质量及治疗满意度，增加依从性。消化内科心身疾病病程长、症状复杂多样，患者对症状反复强调，但体征轻微或缺乏，既往就诊经历艰难曲折，而对治疗期望值高，并具有敏感、多疑等人格特征，容易出现依从性差的情况[14]。因此，我们要求患者在出院后1周至1个月内门诊精神科复诊，绝大部分患者要求其2周内复诊，以便了解患者服药后疗效、耐受性，并及时调整治疗方案。

国内精神科联络会诊心内科住院患者的复诊率为7.8%[15]，而本研究中消化内科住院患者经精神科会诊后的复诊率也仅为9.64%，这可能与国人对精神科忌讳，不愿承认自己有心理精神问题及回避精神科就诊有关。此类患者心理因素的治疗情况影响其消化系统疾病的治疗效果，心身同治才能取得良好的临床疗效[16]。本研究纳入年龄、性别、居住地、会诊处理意见、住院天数、入院至精神科会诊的时间、精神科干预方法、在院期间是否使用精神科药物、出院带药是否有精神科相关药物及出院医嘱中是否有建议精神科复诊要求等变量进行影响因素分析，结果显示这些与患者出院后是否到精神科复诊均无相关性(P>0.05)。而国内有研究显示，出院带药是否有精神科相关药物、出院医嘱是否有精神科复诊要求与心内科住院患者出院后是否至精神科复诊有相关性[15]。结果出现差异的原因可能与研究对象的人口素质有关，上述研究的纳入对象来自北京市某三级甲等综合医院，而本研究中的患者主要来自广西区内，广西为偏远地区，大部分患者可能对精神心理科了解甚少，接受程度低，病耻感及药耻感更强烈，导致会诊结束后精神科复诊率低。同时这一结果也提示目前精神科会诊工作仍不尽如人意，仍需做更多努力，完善更多措施以降低患者病耻感及药耻感等，从而提高复诊率。有学者提出，精神科医师在会诊过程中应更主动地给予一些相关的宣传册[17]，而我们在会诊工作中也有发放自制的复诊卡，但因未能统计发放数量而未能纳入本研究中。除了药物干预，非药物干预也很重要，在今后的临床工作中我们要加强非药物干预措施，如提高医患沟通技巧、生活方式干预、心理治疗、行为管理等，进一步加强“生物-心理-社会的医学模式”的转变及健康理念的传播。

综上所述，精神科联络会诊的消化内科住院患者合并精神科疾病的比例高，以躯体形式障碍、焦虑障碍最为常见，但出院后患者精神科复诊率低。今后临床工作中精神科可联合消化内科及其他相关科室，开展前瞻性研究，为此类患者的临床医疗工作提供更多循证证据，以便更好为患者服务。本研究存在一些不足之处：精神科诊断由精神科医师会诊时晤谈得出，缺乏统一客观资料；研究资料仅来源一家医院，且样本量较少。今后的研究需制定统一的研究用问卷、统一心理测量量表、扩大数据、增加临床工作内容，以了解消化内科心身疾病的转归影响，为临床医师提供进一步参考。