国外院前公众急救模式对比及借鉴*

李梦涵，李 恒，付 航，韩 意，黄 鹏，袁素维，姚 瑶，崔宇杰

(1.上海交通大学医学院，上海 200025；2.上海交通大学公共卫生学院，上海 200025；3.郑州大学第一附属医院，郑州 450052；4.上海交通大学医学院附属瑞金医院创伤外科，上海 200025；5.南方医科大学附属南方医院急诊科，广州510515)

院外心搏骤停是世界性公共卫生问题，根据《2018年中国心血管病报告》，我国心血管疾病患者数高达2.9亿，由此导致的死亡占居民总死亡数40%以上，居死亡之首[1]。院外心搏骤停最重要的急救措施是早期心肺复苏和快速除颤以恢复自主循环。公众尽早使用自动体外除颤仪(AED)可显著提高患者预后[2]。心搏骤停急救黄金时间为4～6 min，处于国内领先水平的上海市中心120急救车平均反应时间为12～13 min。根据2017年浙江省一项研究显示，只有3.3%院外心搏骤停患者能够获得路人实施的心肺复苏，这一比例低于其他亚洲国家，且最终仅有2.1%抢救成功[3]。根据2014年北京的一项研究表明，心搏骤停抢救成功且无神经后遗症者仅有1.0%[4]。院前急救能力是一个地区急救医学发展水平的体现，是衡量该地区社会保障能力的重要指标。我国院前急救还停留在急诊医疗服务阶段，尚未形成公众急救服务体系，与发达国家差距较大。比较和借鉴国外相对成熟的院前急救模式，具有重要意义。

1 院前急救模式分类

国际上有两种院前急救模式，即英美模式和法德模式。英美模式重视将患者尽快转运，即“将患者带到急诊室”。法德模式则是强调由专业急救团队进行现场救治，简而言之即“将急诊室带到现场”[5]。无论哪种模式，都极其强调第一目击者的作用，国家都在采用各种方式来提高公众急救普及率。

文献数据结果显示AED的使用可以提高患者的生存率，AED心肺复苏组生存率是单心肺复苏组的1.42～3.57倍[6-10]，见表1。AED的密度、可获得性与患者生存率呈正相关。

表1 院前AED使用对生存率的影响

在有公众目击的可电击心搏骤停患者中，由于急救响应较快，使用AED除颤患者的生存率较医疗急救系统(EMS)除颤生存率高，见表2。因此，积极加强公众急救教育对于院外心搏骤停患者的预后有很大作用。

表2 公众除颤与EMS除颤生存率比较

2 美国院前急救模式

2.1 美国院前公众急救现状

美国公众急救意识强，2000年开始推广公众除颤计划，急救基本技术培训率可达89.95%。除了专业培训心肺复苏的机构外,大部分学校和社区机构都有专业人员提供急救培训。在救护人员到达现场前，第一响应者进行的心肺复苏早已展开。美国每年发生40万例心搏骤停，平均抢救成功率为10%，个别发达城市抢救成功率可达30%。作为首个在公共场所配备AED的国家，美国心脏病协会自1990年起就开始提倡在公共场所推广安装AED设备。据统计，美国共配备50 000台AED，平均每10 000人口拥有198.9台AED，极大提高了抢救成功率。

2.2 美国院前急救人员组成

美国院前急救是由急救人员、救护车、急诊室、重症监护室构成的分级明确的闭环系统。急救医疗技师是美国主要的院前反应人员，培养目标以快速识别处理和转运为主。在美国，很多非专业人员都会拥有基础生命支持证书，公众急救培训率高，学习方式广泛，心脏病协会提出“即时心脏AED急救”培训方案，学员可以借助多媒体方式接受AED培训,完成学习并通过权威部门的评估后，可获得相应的资质证书。

2.3 美国院前急救法律和制度的保障

美国急救立法开始于20世纪70年代，1973年国会通过《急救医疗服务体系方案》，规定政府给予急救医疗人力、物力、财力的支持。急救中心、消防与公安部门之间联系密切，拨打“911”联动反应，提高急救质量。

1959年，加利福尼亚州颁布了第1部《好撒玛利亚人法》(俗称“好人法”)。1983年，美国各州都建立了“好人法”，对不同种类的院前急救提供不同的法律豁免权[13]。1996年，美国正式发布“关于公众电除颤”的相关建议。2000年，国会与美国心脏协会(AHA)协作立法，允许非专业人员使用AED。此外，美国各州法律通常涵盖以下条款：AED配置站点的注册；鼓励公众参与培训，并制订详细的急救培训和学员登记系统。美国各州立法对于AED的配置有着强制性且明确的规定，如纽约市要求超过500人的健身俱乐部、游泳池、大学、人流密集的公共场所配备AED；明尼苏达州明确要求AED安装在建筑物消防栓旁等。

3 法国院前急救模式

3.1 法国院前公众急救现状

法国急救普及率为40%，但相关数据显示，地区间AED和接受基础生命支持急救培训人数差距大。不同地区每10万居民接受基础生命支持培训的人数在6 955～36 636，AED数量在5～3 399。AED密度大且参加培训人员多的地区，生存率高达22.5%，生存率低的地区仅为4.7%。由此表明，法国虽然基本急救普及率较好，但仍需进一步资源的协调和配置[14]。

3.2 法国院前紧急医疗服务系统

法国院前急救体系是由1个紧急医疗服务调度中心和多个移动急救站组成。每个移动急救站都是由1个或多个移动医疗队组成，每个移动医疗队至少是由1名急诊医生、1名护士和1名急救医疗技师组成[15]。

法国设立急救者协会网站招募志愿者。国家医学研究院通过各种措施来提高公众急救知识，如为学校、军队、各大集团投资，为所属人员提供急救训练课程。此外，对所有公民免费开放分级、综合性急救训练课程，课程采用模块教学，使急救者可以持续地完善和更新自己的急救知识。

3.3 法国院前急救法律和制度的保障

1986年，法国政府以法律手段规定了紧急医疗服务调度中心的职责，要求紧急医疗服务调度中心24 h接听和分派并尽力为患者提供更好的医疗服务。法国法律对于施救者有很好的保护措施，并有强制性急救义务的规定。《法国刑法典》规定，任何人本能采取行动且对个人无危险、但未采取措施者，罚款50万法郎并处以5年监禁。

4 新加坡院前急救模式

4.1 新加坡院前公众急救现状

新加坡国土面积小，EMS仅有约200名急救人员、40辆救护车，但医疗效率高、国家和企业投入成本大、创新性位于亚洲前列。2015年数据表明，新加坡急救普及率为30.0%。EMS响应平均时间为10.2 min，从呼救至除颤平均时间为16.7 min，从呼救到到达医院平均时间为35.5 min，院前心肺复苏比例达到100.0%，院前除颤率高达21.9%，最终存活率为3.0%。

4.2 新加坡院前EMS系统

新加坡民防部队承担运营EMS系统的职责。新加坡救护车由受过专门训练的急救医疗技师驾驶，取代了担任救护人员的护士，主要由消防人员构成。在2015年，新加坡民防部队联合新加坡卫生健康部和新加坡心脏协会提出“Save a Life”计划，从加强AED硬件配置、增加国民急救培训率、开发新加坡民防部队“myResponder”应用3个方面，提高院外抢救成功率。“myResponder”是亚洲第一款用于院前急救的手机应急软件，其通过手机快速定位、通知急救者赶往现场、显示AED位置3个步骤，实现尽早除颤的目标。

新加坡的医疗资源相对紧缺，为充分利用现有资源，提出一些创新举措。2013年起，培训消防急救医疗技师，并配备急救医疗技师摩托车。2016年起，新加坡开展“AED on Wheels” 试验计划，成为东南亚首个在出租车上配备AED的国家。

4.3 新加坡法律和制度的保障

新加坡法律之“严”早已闻名，在急救方面亦是如此，从法律层面充分保护施救者权益。若被施救者事后污蔑，则必须登门谢罪并处以本人医药费1～3倍的罚款，情节严重者可以判处污蔑罪。自该项措施实施以来，很少发生类似事件，见义勇为从法律上得到根本保障。

5 我国院前公众急救问题和展望

我国公众急救模式目前多向美国靠拢，流程为参加美国心脏病协会心肺复苏+AED培训，获得培训证书。红十字会作为公众急救培训工作的主体，组织群众参加现场救护。但是也存在以下问题：(1)公众院外急救意识薄弱。急救培训率为1/150，急救普及率低于1%，远远低于发达国家。(2)公众场所缺乏必要的急救设备。目前只有北京、上海等较发达地区公共场所配备了少量AED，且其中大部分是上锁的。(3)法律欠缺。对AED配置规范和非医务人员实施院外急救保护不完善。

为完善我国公众急救体系工作，有以下建议：(1)急救人员培训。提高公民危机意识，不要将急救完全归为医生和120的责任，在人流量大的公共场所播放急救知识小视频，让公民了解急救反应时间的重要性，利用多媒体引导公众，让有兴趣的公众可以快速获得参与渠道。降低培训费，急救课程价格应符合大多数公民收入水平和心理预期。还可设置连续教育体系，公众根据需要进行补充学习。(2)AED配置。根据美国每5 000人配置1台AED的经验看，我国应需几十万台AED，数目缺口大。AED配置地点登记备案，联网定位，构建国内“AED地图”。设计急救一体化手机软件，提高急救效率。此类手机软件在我国虽有初步发展，如上海自主研发国内首家城市AED智能互助网络“呼唤”手机软件，但公众普及率尚低，地方区域性明显，全国无统一性规章。因此，政府应积极支持全国统一性软件发展，而非将其完全交给市场竞争，导致急救资源的分散。配置“流动AED”，如在公共交通、出租车、警车上有一定比例的AED配置，增加AED的获取速度，提高偏僻地区心搏骤停患者的生存率。(3)法律保障。近年来，我国一些地区已经出台专门的法律法规来保障公众急救相关权益。2010年，《海南省红十字会条例》规定县级以上红十字会可以在机场、港口、车站等公共场所配备符合国际标准的自动体外除颤器等急救设备。2016年，《上海市急救医疗服务条例》规定紧急现场救护行为受法律保护，对患者造成损害的，依法不承担法律责任；同时鼓励有条件的场所和单位配备AED。2020年6月生效的《基本医疗卫生与健康促进法》第27条明确规定“国家建立健全院前急救体系，为急危重症患者提供及时、规范、有效的急救服务。公共场所应当按照规定配备必要的急救设备、设施。”2020年新出台的《民法典》第184条规定，因自愿实施紧急救助行为造成受助人损害的，救助人不承担民事责任。这些规定从法律层面上明确了公众急救制度，保障了救助人和受助人权益。但我国法律在AED配置层面上仍不完善，且强制性较低；因此，建议国家可以从行政法规或规章层面，对人员密集场所的AED安装做出明确规定，包括数目、地点、高度、标志的醒目和统一性，做到有章可循、有法可依。