原发性干燥综合征患者感染相关因素的研究

杜晶晶，王桂琴

(山西医科大学基础医学院微生物免疫教研室，太原 030001)

原发性干燥综合征(primary Sjogren syndrome，pSS)是一种主要累及外分泌腺的高度异质性自身免疫性疾病，pSS患者体内免疫系统的缺陷，B细胞激活产生高滴度对抗自身抗原的抗体，其中丙型肝炎病毒(hepatitis C virus，HCV)、EB病毒(Epstein-Barr virus，EBV)、巨细胞病毒(cytomegalo virus，CMV)[1-4]等与疾病发生、发展密切相关。糖皮质激素、免疫抑制剂及生物制剂作为目前主要治疗手段，来控制和延缓自身免疫反应引起组织器官损害，但在控制病情的同时也降低了患者免疫功能，进而增加了感染风险。本文旨在通过总结pSS患者感染情况，分析感染与外周血淋巴细胞亚群及实验室指标的相关性，为临床pSS的诊治提供新的医学证据，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2016年1月至2019年6月山西白求恩医院风湿免疫科住院诊治的340例pSS患者为研究对象。纳入标准：(1)均符合2012欧美共识小组(AECG)诊断标准[5]的pSS患者；(2)年龄大于或等于18岁。排除标准：(1)妊娠期妇女；(2)合并其他自身免疫性疾病；(3)合并血液系统疾病、恶性肿瘤；(4)合并重要器官衰竭。间质性肺炎诊断参照2011年美国胸科学会和欧洲呼吸学会(ATS/ERS)制订的特发性肺纤维化(idiopathic pulmonary fibrosis，IPF)诊断标准[6]。将pSS患者分为感染组与未感染组，pSS感染组133例：连续3 d出现非疾病活动所致发热(体温大于38 ℃)，或存在相应感染的临床症状、体征及相关辅助检查结果，或血、尿、便及痰等标本培养出病原微生物的pSS患者。pSS未感染组207例：无感染的临床症状及未培养出病原体的pSS患者。两组一般临床资料、实验室数据及病原体检查结果比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1仪器与试剂

贝克曼库尔特公司FC500流式细胞仪及其配套的淋巴亚群检测试剂，包括四色淋巴细胞亚群试剂CD45-FITC/CD4-RD1/CD8-ECD/CD3-PC5(PN.6607013)和CD45-FITC/CD56-RD1/CD19-ECD/CD3-PC5(PN.6607073)。血常规使用贝克曼LH750全自动血细胞分析仪检测。免疫球蛋白(Ig)G、IgA、IgG、类风湿因子(RF)、补体(C)3、C4使用贝克曼奥林巴斯5800全自动生化分析仪检测，其试剂及配套校准品等购自德国DiaSys公司。

1.2.2检测方法

所有研究对象清晨空腹抽取静脉血2 mL，乙二胺四乙酸二钾(EDTA-K2)抗凝血2管，3 mL枸橼酸钠抗凝血1管，4 mL非抗凝血1管离心分离血清。外周血淋巴细胞亚群检测：取2支流式试管，分别标记为45/4/8/3FC和45/56/19/3FC，用反向加样法分别将100 μL抗凝血加入试管中，分别在管中依次加入相对应的四色抗体10 μL，将上述试管涡旋混匀，室温避光放置15～20 min取出试管，每管加入溶血素Opitilyse C，涡旋混匀，室温避光放置10 min后取出试管，每管加入500 μL磷酸盐缓冲液(PBS)，室温平衡5 min，取出Flow-Count荧光微球，涡旋震荡混匀10～12 s，以反向加样法在各管中加入100 μL荧光微球，充分涡旋混匀，2 h内上机检测。免疫球蛋白、C3、C4、C反应蛋白(CRP)、RF采用免疫透射比浊法，血沉采用魏氏法，严格按照试剂说明书进行操作。

1.3 统计学处理

2 结 果

2.1 感染率

340例pSS患者中133例(39.1%)发生感染，其中细菌感染55例(41.3%)，真菌感染30例(22.5%)，病毒感染48例(36.2%)，其中EBV 38例，CMV 5例，流感病毒5例。

2.2 感染部位

340例患者中141例合并间质性肺炎，按感染部位数量排序依次为：呼吸系统、泌尿系统、消化系统、血液系统、皮肤感染、腹膜炎、中枢神经系统、口眼感染，见表1。单个部位感染有72例(54.5%)，2个及2个以上部位感染61例(45.5%)，其中2个部位感染41例，3个部位感染20例。

表1 pSS感染部位情况分析[n(%)]

2.3 两组实验室指标比较

与未感染组比较，感染组红细胞(RBC)、血红蛋白(HB)、清蛋白(ALB)、淋巴细胞计数(LYM)、IgA、CD3+T细胞、CD4+T细胞、CD8+T细胞、B细胞降低，中性粒细胞绝对值(NEU)、红细胞沉降率(ESR)及CRP升高，差异有统计学意义(P<0.05)。感染组76例合并间质性肺炎，未感染组65例合并间质性肺炎，两组比较，差异有统计学意义(P<0.05)，见表2、图1。

表2 两组实验室指标比较

图1 感染组与非感染组淋巴细胞亚群条形图

2.4 感染与各指标相关性分析

感染与RBC、HB、ALB、CD3+T、CD4+T、CD8+细胞、B细胞及IgA呈负相关(P<0.05)，与间质性肺炎、NEU和CRP呈正相关(P<0.05)，见表3。

表3 感染与各指标的相关性分析

3 讨 论

目前研究证明遗传因素、环境触发、自身免疫失衡与pSS发病机制有关[7]，感染已成为风湿病患者诊疗中常见和棘手的问题，患者免疫系统存在多种异常，且长期接受激素、免疫抑制剂等治疗，较易发生感染[8]。一项对重症监护室pSS患者研究发现，其进入ICU病房的主要原因是感染，然后是器官功能障碍，疾病活动度评分越高的患者预后不良，50%的死亡率归因于pSS疾病本身，25%死亡率归因于感染[9]。本组340例pSS患者中，明确感染133例，所占39.1%，感染者中病原体多为细菌，与患者免疫力降低有关，且近年来pSS合并真菌感染越来越多[10-11]，糖皮质激素、免疫抑制剂的使用使患者机会性感染增多，临床医生需引起足够重视。

从感染部位来说，呼吸道感染居首位，本组63例呼吸系统感染患者中有39例为pSS合并间质性肺炎患者，占呼吸系统感染患者总数61.9%，间质性肺炎发病机制可能是自身免疫反应激发机体炎性反应，导致肺间质及肺泡炎性细胞大量聚集，引起肺泡上皮损伤，炎性细胞释放细胞因子和炎性介质，导致肺纤维化持续紧张[12]，因此pSS间质性肺炎患者易合并呼吸系统感染。研究表明更易发生发热、干眼症、麻木等临床症状，间质性肺炎是影响pSS预后不良及死亡主要原因[13]。此外，泌尿系统感染也较常见，以下尿路感染居多，应引起临床医师重视。

本研究发现pSS感染患者RBC、HB、ALB降低、中性粒细胞升高、淋巴细胞减少(P<0.05)，这些均使患者易发生感染。国际SS临床合作联盟(SICCA)对1 927例患者研究发现，pSS腺体外损害主要在免疫系统和血液系统[14]，pSS易合并血液系统损伤，可能是免疫复合物及自身抗体吸附在血细胞表面，破坏其膜结构使其寿命缩短，且与红细胞生成过程中铁利用及铁代谢平衡紊乱有关，炎症性细胞因子如肿瘤坏死因子、白细胞介素-1及干扰素等生成增多，造成红细胞寿命缩短，红细胞集落生成受损及网状内皮系统贮存铁动员障碍[15]。感染组CRP与ESR(P<0.01)高于非感染组，CRP和ESR作为pSS疾病活动性指标与疾病活动性及感染密切相关。pSS感染患者ALB和IgA明显降低(P<0.05)，ALB由肝脏合成，因此ALB降低可能与肝脏受损有关，同时ALB维持血浆渗透压，可通过影响转录因子、炎性细胞表达，发挥抗炎作用，pSS肾脏肾小球滤过膜易受损害，ALB由尿液排出，也导致ALB降低[16]。国外一项研究也指出系统性红斑狼疮(SLE)、类风湿性关节炎(RA)和pSS患者血清ALB降低[17]。作为必不可少的载体蛋白，ALB降低会打破机体微量元素稳态，使患者体内铜、铁、锌失衡。IgA分为分泌型和血清型，是呼吸道和消化道腔内主要免疫球蛋白，在黏膜免疫发挥重要作用，IgA水平降低时，易发生反复感染，IgA缺陷患者常发生复发性呼吸道感染，部分可发展为复发性下呼吸道感染或支气管扩张[18]。本研究未显示pSS患者补体与感染有相关性。

目前为止，pSS发病机制尚不明确，免疫系统紊乱在pSS发病机制中的作用已经得到证实，本研究发现pSS合并感染患者外周血CD3+T、CD4+T细胞、B细胞绝对计数明显降低，提示与感染密切相关。T、B细胞在pSS疾病发生、发展中起着重要作用，T细胞介导细胞免疫，B细胞产生抗体执行体液免疫功能，当病原体入侵时，T、B细胞可特异识别抗原，增殖分化，介导适应性免疫应答清除病原微生物。有研究显示与健康人相比，pSS患者外周血中Th细胞和杀伤性T(Tc)细胞数量减少[19]，CD4+T细胞在控制自身免疫、免疫稳态及对病原体和肿瘤抗原的免疫应答等方面发挥中心作用，本研究显示感染与CD3+T、CD4+T、CD8+T细胞、B细胞呈负相关(P<0.05)，与武晓燕等[20]对SLE感染患者研究结果一致，感染患者外周血淋巴细胞亚群绝对计数都是明显降低的，目前感染作为pSS发病致病因素研究颇多，而对患者患病后引发感染明显关注不足，且与SLE和RA相比，临床对pSS不够重视。一项对自身免疫性疾病患者的研究表明，年龄、糖尿病史、癌症史及利妥昔单抗治疗前CD4+T细胞水平降低是发生严重感染的危险因素[21]。秦岭等[22]对SLE患者研究显示合并机会性感染者CD3+、CD4+、CD8+T细胞均明显减少，尤其CD4+T细胞严重减少时需要高度警惕感染发生。任立敏等[23]研究表明淋巴细胞减少，特别是CD4+T细胞减少，及联合使用两种以上免疫抑制剂与CMV感染风险增加有关。WANG等[24]研究表明pSS患者发生非霍奇金淋巴瘤(NHL)风险较其他恶性肿瘤更高，B细胞和T细胞在pSS和NHL发病过程中起重要作用，免疫调节剂可能增加并发NHL风险，CD4+T细胞减少是预测NHL重要指标，因此临床应密切关注患者治疗过程中外周血淋巴细胞亚群变化，及时调整治疗方案。

综上所述，合并间质性肺炎、贫血、ALB及IgA水平降低的pSS患者易发生感染，感染者体内存在免疫抑制，CD3+T、CD4+T、CD8+T细胞、B细胞明显降低，控制原发病同时需密切关注外周血淋巴细胞亚群计数情况，以防止感染发生。