32例卵巢性索间质肿瘤的影像学特征分析*

张小辉，时晓清,曾 春，王静杰，杜思霖，李咏梅△

(1.重庆医科大学附属第一医院放射科 400016；2.重庆市红十字会医院/重庆市江北区人民医院 400020)

卵巢性索间质肿瘤(ovarian sex cord-stromal tumors,OSCSTs)起源于胚胎时期原始性腺中性索组织或间叶组织的肿瘤，是卵巢最常见的激素分泌性肿瘤，一般恶性程度较低，预后较好。一些生物学指标如血清抑制素B等可能有助于其诊断，但灵敏度不高。由于其形态多变且影像学的流行病学资料不足，使得术前影像诊断较为困难。本文通过收集32例临床和影像资料完整的OSCSTs，对其进行分析总结，提供可靠的影像诊断特征，提高术前诊断水平，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析2011年1月至2019年9月重庆医科大学附属第一医院经病理证实的32例OSCSTs患者的术前CT和磁共振(MRI)资料。患者均为女性，年龄33～77岁，平均(55.07±11.96)岁，26例已绝经。临床表现：腹胀12例，腹痛4例，绝经后阴道流血12例，体检发现4例。伴随症状：子宫内膜息肉8例，子宫内膜增生期改变8例，子宫平滑肌瘤8例，对侧卵巢畸胎瘤2例，对侧卵巢巧克力囊肿2例。实验室检查结果：血清糖类抗原125(carbohysrate antigen 125,CA125)升高(>35 U/mL)14例，雌激素升高10例，且均为颗粒细胞瘤。

1.2 方法

1.2.1CT检查

采用GE LightSpeed 64层螺旋CT扫描机，扫描参数：管电压120～140 kV，管电流120～280 mA，层厚5 mm、层间距5 mm，扫描范围为髂骨嵴水平至耻骨联合下缘。检查前膀胱适度充盈，6例患者均行平扫及增强扫描，增强扫描为静脉注射碘对比剂优维显(300 mgI/mL)90 mL，注射速度4 mL/s，分别于注射造影剂后25～30、60～90、120～150 s行动脉期、静脉期和延迟期扫描。

1.2.2MRI检查

采用美国GE公司生产的3.0T磁共振成像系统，8通道相控阵腹部体线圈。检查前膀胱适度充盈，阴道放置纱布使其扩张(未婚者不放置纱布)。扫描范围为膈顶至盆腔底部，26例患者均行平扫和增强扫描。平扫参数如下，轴位T1WI：TR 235 ms，TE 1.7 ms，矩阵320×180，视野38 cm×26 cm，层厚6 mm，层间距2 mm；轴位T2WI液体衰减反转恢复序列：TR 3 800 ms，TE 105.5 ms，矩阵320×224，视野、层厚、层间距与平扫相同；扩散加权成像：TR 4 400 ms，TE 64.7 ms，矩阵128×130，视野38 cm×30 cm，层厚6 mm，层间距2 mm，b值取0、800 s/mm2。增强扫描为静脉注射对比剂钆喷酸葡胺(Gd-DTPA)，剂量0.1 mmol/kg，注射速度2 mL/s，行轴位、矢状位、冠状位肝脏容积快速三维成像扫描。

1.2.3图像分析

所有CT和MRI图像由1名放射科主治医师和1名主任医师采用双盲法进行分析，当2人诊断意见不同时，经协商结果达成一致后纳入回顾分析。观察内容包括肿瘤的部位、大小、形态、边界，有无实性成分及其形态、囊液的密度/信号，强化方式及强化程度，是否合并胸腔积液、腹水。

1.2.4手术与病理学检查

所有患者均经手术切除肿块，其中全子宫+双侧附件切除术24例，患侧附件切除术8例。术中观察肿块与周围组织分界，术后所有肿块经常规石蜡包埋、切片，常规苏木素-伊红(HE)染色，在光镜下观察其细胞组成，经病理证实纤维瘤10例、卵泡膜细胞瘤8例、纤维卵泡膜细胞瘤4例、颗粒细胞瘤10例，其中合并子宫内膜息肉8例、子宫内膜增生期改变8例、子宫平滑肌瘤8例、对侧卵巢畸胎瘤2例、对侧卵巢子宫内膜异位囊肿2例。

1.3 统计学处理

2 结 果

2.1 OSCSTs患者一般特性

32例OSCSTs患者肿瘤均为单侧，其中右侧22例，左侧10例；26例形态比较规则，呈圆形或类圆形，6例形态不规则呈分叶状；29例肿瘤最短径大于6 cm，30例肿瘤边界清晰，见表1。

表1 OSCSTs患者一般特性

2.2 OSCSTs患者CT表现

6例OSCSTs患者行CT检查，包括2例纤维瘤、2例卵泡膜细胞瘤及2例颗粒细胞瘤。6例肿瘤均为单侧实性肿块，其中纤维瘤最大直径约10.0 cm，形态规则呈类圆形，下界与子宫分界欠清，增强扫描轻度强化，无胸腔积液、腹水及盆腔积液；卵泡膜细胞瘤最大径约12 cm，形态规则呈类圆形，与周围组织器官分界清楚，增强扫描轻度持续性强化，合并少量盆腔积液，无胸腔积液及腹水。颗粒细胞瘤最大直径为9.9 cm，形态不规则可见分叶，与周围组织分界清楚，肿块密度不均匀，增强扫描中度强化，未见胸腹腔及盆腔积液。典型病例见图1。

A：平扫期，CT值为45 HU；B：动脉期，CT值为46 HU；C：静脉期，CT值为50 HU；D：延迟期，CT值为56 HU，呈轻度持续性强化。

2.3 OSCSTs患者MRI表现

26例行MRI检查，包括8例纤维瘤、6例卵泡膜细胞瘤、4例纤维卵泡膜细胞瘤、8例颗粒细胞瘤；所有肿块均为单侧，包括右侧18例、左侧8例，实性18例、囊实性8例，其中2例以囊性成分为主，其内可见多分隔，实性成分位于分隔处；肿块最大径3.5～19.0 cm，平均(9.38±5.51)cm，与周围组织分界清楚；实性成分在MRI T1WI等信号为主，囊性成分低信号为主，T2WI信号复杂，包括低信号6例、等高混杂信号10例、高信号10例，DWI高信号22例、等高混杂信号4例，增强后轻度强化24例、明显强化2例；2例卵泡膜细胞瘤可见大量胸腔积液、腹水及盆腔积液。典型病例见图2。

A：T1WI；B：T2WI；C：DWI；D：增强图像；红色剪头：肿瘤实质；蓝色三角：盆腔大量积液；肿瘤为囊实性，以囊性成分为主，实性成分较少，呈T1WI等信号、T2WI稍高信号、DWI稍高信号为主，增强后轻度强化；囊性成分呈T1WI高信号、T2WI低信号、DWI低信号为主，增强后无强化。

3 讨 论

OSCSTs发病率低，占卵巢肿瘤的5%～7%，常见的病理类型包括卵泡膜瘤-纤维瘤组肿瘤和颗粒细胞瘤。

3.1 卵泡膜瘤-纤维瘤组肿瘤临床特征

卵泡膜瘤-纤维瘤组肿瘤是最常见的OSCSTs，占OSCSTs的76.5%[1]，占所有卵巢肿瘤的4%[2]，主要由卵泡膜细胞、纤维细胞及纤维成分构成，根据组成成分比例不同，分为3个亚型。(1)卵泡膜细胞瘤：几乎均由富含脂质的卵泡膜细胞组成[3]；(2)卵泡膜细胞-纤维瘤：由卵泡膜细胞、纤维细胞及纤维成分组成，根据组成成分比例差异，又将其分为卵泡膜纤维瘤和纤维卵泡膜细胞瘤，卵泡膜纤维瘤以纤维细胞和纤维成分为主，卵泡膜细胞含量少，纤维卵泡膜细胞瘤以卵泡膜细胞为主，纤维细胞及纤维成分少量；(3)纤维瘤：几乎均由纤维细胞及纤维成分组成。由于卵泡膜细胞和纤维细胞在分化过程中有一定重叠，在病理学中鉴别有一定的难度，故世界卫生组织(WHO)将由卵泡膜细胞和纤维细胞组成的肿瘤定义为卵泡膜瘤-纤维瘤组肿瘤[1]。

卵泡膜瘤-纤维瘤组肿瘤主要见于围绝经期和绝经后女性，临床症状不典型，患者常以腹胀、腹痛或体检发现腹部肿块而就诊，本组资料共22例卵泡膜瘤-纤维瘤组肿瘤，其中腹胀12例、腹痛4例、体检发现腹部包块6例；卵泡膜细胞与卵巢分泌功能有关，部分肿瘤可分泌雌激素刺激子宫内膜，导致月经紊乱、绝经后阴道异常流血或子宫内膜增生，部分患者出现子宫肌瘤、卵巢囊腺瘤等，本组资料中合并子宫内膜息肉6例、子宫内膜增生期改变4例，但10例患者术前雌激素检查均正常，可能原因与研究样本量少和肿瘤所含卵泡膜细胞较少有关。

纤维瘤同时出现胸腔积液及腹水，称为Meigs综合征[4]，可能与纤维瘤质地坚硬，压迫卵巢淋巴管和血管，导致淋巴液和血液回流障碍有关，也可能与血管内皮细胞和成纤维细胞生长因子有关，目前其形成机制不明确，本组资料中10纤维瘤均未同时出现胸腔积液及腹水，2例卵泡膜细胞瘤合并胸腔积液及腹水，其最大径为16 cm。

3.2 颗粒细胞瘤临床特征

颗粒细胞瘤是低度恶性的OSCSTs，占卵巢肿瘤的3%～6%[5]，多发生于绝经期前后女性，以50～55岁妇女多见。病因不明，预后较好，5年生存率可达90%[6]。颗粒细胞瘤是最常见的功能性卵巢肿瘤，75%以上具有雌激素活性，表现为女性化症候群[7]，25%～50%可合并子宫内膜增生[8]。本组共10例颗粒细胞瘤，发病年龄为52～62岁，均为绝经期女性，血清雌激素水平均高于临界值，合并子宫内膜增生6例(60%)、子宫内膜息肉2例(20%)、子宫内膜异位囊肿2例(20%)，符合文献报道[6-8]。

3.3 卵泡膜瘤-纤维瘤组肿瘤的影像学表现

回顾性分析本组22例卵泡膜瘤-纤维瘤组肿瘤的影像学表现，并复习相关文献，总结其影像征象如下：(1)肿瘤多为单侧实性肿块，较大者可出现囊性变而呈囊实性，当肿块直径大于6 cm时更易囊变、坏死。本组22例卵泡膜瘤-纤维瘤组肿瘤包括18例实性、4例囊实性，其中2例囊实性肿瘤直径为7.5 cm，以实性成分为主，符合文献报道[3]。(2)肿块形态多规则，为圆形或类圆形，偶尔可为分叶状。本组22例肿瘤中18例为类圆形、4例为分叶状；有研究报道肿瘤直径在5～10 cm更易呈分叶状[9]，本组资料中直径在5～10 cm的肿瘤共有14例，其中分叶状4例(4/14，28.57%)，可能由于肿瘤细胞在分化过程中分化程度不一致造成。(3)肿瘤与周围组织分界多清楚，包膜多完整。本组22例肿瘤中20例(90.91%)分界清楚，符合文献报道[10]。(4)CT平扫密度多均匀。CT值的高低与肿瘤所含成分有关，由于卵泡膜细胞细胞质含有丰富脂质，其含量越高，CT值越低；增强后呈轻度强化，CT值升高幅度多低于20 HU，延迟后呈轻度渐进性强化，可能原因与肿瘤缺乏血供、卵泡膜细胞含量多有关[11]，本组资料中2例纤维瘤和2例卵泡膜细胞瘤行CT检查，平扫密度均匀，呈轻度渐进性强化，符合文献报道[11]。(5)肿瘤在MRI T1WI以等或低信号为主，T2WI信号复杂，且与卵泡膜细胞含量有关。卵泡膜细胞含量越高，T2WI信号越高；纤维瘤以纤维细胞和纤维成分为主，卵泡膜细胞含量极少，T2WI多呈明显低信号[12]；卵泡膜细胞-纤维瘤T2WI信号取决于卵泡膜细胞和纤维细胞的比例，多呈混杂信号；单纯卵泡膜细胞瘤以卵泡膜细胞为主，其细胞质含丰富脂质，T2WI以高信号为主；增强后多为轻度强化。本组18例肿瘤行MRI检查，T1WI等信号10例(55.56%)、低信号8例(44.44%)，其中纤维瘤在T2WI低信号6例(33.33%)、等高混杂信号2例(11.11%)，卵泡膜细胞瘤在T2WI等高混杂信号4例(22.22%)、高信号2例(11.11%)，4例(22.22%)纤维卵泡膜细胞瘤均为高信号，符合文献报道[12]。(6)轻度强化。由于血供较少因此强化程度较轻，这与以前报道一致[13]。(7)腹水。2例有中等或大量腹水(11.11%)，由于肿瘤产生的雌激素使毛细血管的通透性增加引起，这一征象常常被误诊为恶性肿瘤。(8)钙化。有研究报道30岁以前患者在影像图片上可见钙化，但本研究未观察到，提示钙化可能是不典型的征象。

3.4 颗粒细胞瘤的影像学表现

回顾性分析本组10例颗粒细胞瘤影像学表现，并总结其影像征象：(1)肿瘤多为单侧肿块，边界清楚，包膜完整，形态规则，呈圆形或类圆形。本组研究10例颗粒细胞瘤边界均清楚，8例形态规则,符合文献报道[6]。(2)肿块较小时以实性为主，较大可出现囊变。本组10例颗粒细胞瘤，其中6例为实性，最大径为9.9 cm，4例为囊实性，最大径为19.0 cm，符合文献报道[6]。(3)CT平扫实性成分CT值与子宫肌层类似，增强后各期均有强化，但强化程度低于子宫肌层。本组2例颗粒细胞瘤行CT检查，增强扫描轻度强化。(4)在MRI T1WI囊性成分以低信号为主，实性成分以等信号为主，在T2WI囊性成分以高信号为主，实性成分常常表现为低信号，表明为富含纤维基质的性索间质肿瘤组。MRI典型表现为海绵状多囊腔肿块伴血凝块形成[14]。增强后囊性成分无强化，实性成分、囊壁及分隔有强化。

3.5 鉴别诊断

OSCSTs主要为实性或囊实性肿瘤，并可出现胸腔积液及腹水，主要与盆腔实性肿瘤及囊腺癌、转移瘤鉴别；表现为囊性时，与囊腺瘤鉴别。(1)囊腺瘤：囊腺瘤以囊性成分为主，实性成分较少，患者无激素改变及女性化症候群表现；OSCSTs雌激素水平异常升高明显，女性化症候群明显。(2)子宫肌瘤：肌瘤的发病年龄较轻，肿瘤与子宫关系密切，平扫CT值及MRI信号与子宫肌层相似，增强后强化程度及强化形式与子宫肌层类似，供血动脉为子宫动脉；OSCSTs强化程度轻，低于子宫肌层，供血动脉为卵巢动脉。(3)无性细胞瘤：是生殖细胞来源恶性肿瘤，患者多为儿童、青少年，OSCSTs多见于围绝经期女性。(4)间质瘤：间质瘤以实性成分为主，与肠道关系密切，主要由肠系膜上、下动脉供血，增强后强化明显，OSCSTs主要由卵巢动脉供血，增强后强化不明显。(5)囊腺癌：囊腺癌是卵巢常见的恶性肿瘤，形态可不规则，实性成分表现为壁结节，增强后实性成分及囊壁强化明显，可以侵犯周围组织或伴有淋巴结转移，CA125增高明显，但激素改变不明显，OSCSTs主要以实性成分为主，增强后实性成分轻度强化，多合并雌激素改变，患者可出现女性化症候群表现。(6)转移瘤：以胃肠道来源多见，常可见原发病灶，无特异性影像表现。

综上所述，OSCSTs影像表现有一定的特征性，结合影像征象、临床表现及实验室检查可对其做出正确诊断，对于不典型OSCSTs，注意与其他盆腔肿瘤进行鉴别。